缺血性脑卒中患者的溶栓治疗常迫在眉睫，且CT检查常用于排除颅内急性出血等情况，对病灶定位帮助较小。此时，通过症状对病灶进行定位便尤为重要，如果没有进行定位，可能会把临床表现类似卒中的其他疾病误诊为卒中，此时若仓促进行溶栓，后果将不堪设想。本文将通过一个病例，讲解卒中的症状定位要点，助您快速掌握卒中症状定位。
作者：Mia
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病史回顾56岁女性，由于急性发作的右上肢和下肢无力而至急诊就诊。患者就诊时症状发作持续时间为2.5小时。此外，患者患侧尚有轻度疼痛和模糊的感觉症状。此时，患者的NIHSS评分为9分。
患者最初的CT扫描并未发现颅内出血的证据，CT血管造影示颅外段椎动脉、颈动脉和颅内血管未见显著异常。体格检查方面，患者心率72次/分，律齐，血压/80mmHg。考虑患者需要静脉rt-PA溶栓治疗，医院启动了卒中急诊治疗团队。
然而，经过进一步的神经系统评估，发现该患者没有表达性失语和感觉性失语的症状，没有心不在焉、注意力不集中的表现，患者眼球外转动正常，瞳孔反射正常，无面部感觉障碍或面神经麻痹的证据，腭部运动正常，伸舌居中。
此外，患者右侧肌张力下降，肌力0/5，右下肢肌力1～2级，左侧肌肉力量和反应均正常。感觉系统检查发现右侧振动觉和本体感觉轻度下降，双侧痛温觉无异常。
由于患者没有皮质或颅神经体征，考虑患者可能存在下部延髓/高位颈髓病变。患者没有椎动脉夹层相关病史，如颈部手法按摩、近期颈部外伤等。医生对患者进行了内侧延髓综合征和脊髓半切综合征的重点检查，然而并未发现舌下神经受累或交叉性感觉障碍。
通过对先前进行的影像学检查进行重新回顾，发现患者颈椎椎管内存在高密度区（图A）。
随后对患者进行了紧急的脊髓MRI扫描，显示从C2水平扩展至C5水平的硬膜外血肿（图B、C）。
为了清除血肿，患者接受了C2～C4椎板切除术。术中血块附近可见出血的硬膜外静脉。
讨论卒中症通常表现为偏身感觉障碍，并伴有其他神经系统症状的不同组合。大范围的脑半球卒中常常伴有皮层症状，如优势半球受累可伴有语言障碍，非优势半球受累则伴有视觉空间异常。根据受累动脉不同，累及半卵圆中心的皮层下卒中综合征可表现为上肢和下肢不同程度的无力。脑干的卒中则常表现为交叉性偏瘫，包括同侧颅神经症状及对侧皮质症状。而当患者表现为偏身的感觉运动综合征，并伴有极少的或颅神经体征时，有两种罕见的原因：延髓内侧综合征和高位颈髓半切综合征。
延髓内侧综合征，或称Dejerine综合征，是由延髓前内侧梗死导致的，表现为健侧不累及面部的偏瘫、偏身感觉减退，以及患侧舌肌无力，这些症状主要由于皮质脊髓束、内侧丘系和舌下神经核及其纤维受累导致，但并非所有患者均可表现出这种三联征。此外，若患者延髓受累的区域更大，则可能进一步混淆临床诊断。
脊髓半切综合征（Brown-Séquard综合征）则是主要累及颈髓的病变，表现为同侧上运动神经元瘫及深感觉障碍，和对侧肢体痛温觉障碍等。病变累及范围不同，也可导致部分脊髓半切综合征。这种综合征常与创伤有关，包括缓慢生长的硬膜外肿瘤、颈椎椎间盘疾病、颈髓硬膜外血肿，极少情况下脊髓梗死也可导致。
脊髓硬膜外血肿是一种非常罕见的神经急症，对于出现可能由于脊髓病变导致急性肢体无力的患者，应当考虑到这种情况。这种疾病常为创伤或手术后的并发症，特别是当患者存在凝血功能障碍时。自发性或特发性脊髓硬膜外血肿则占所有脊髓硬膜外血肿的40%，并且人群中的发病率约为0.1/,人。这类患者的血肿可为动脉或静脉起源，其中静脉出血是胸腔或腹腔压力突然上升，引起硬膜外静脉薄壁破裂导致；而颈部的极端运动则可导致动脉的撕裂。
本例患者在术中证实为继发于硬膜外静脉出血的血肿。硬膜外血肿的临床症状取决于血肿横向和纵向的扩展程度。症状发展可相当迅速，在数小时内快速进展，并可有颈部或背部疼痛。多数患者的主要症状都是运动感觉障碍，并可能伴有低度的膀胱和直肠功能障碍。早期对进行血肿清除可以改善患者的预后。
总之，上述病例中患者强调了在急性卒中的rt-PA溶栓治疗前，对患者的症状进行定位，以阐明其发病机制的重要性。这一点可能极具挑战性，特别是当我们面对卒中溶栓严格的时间窗时，尤其要强调“时间就是大脑”。通过早期进行症状定位，以及与放射医师进行讨论，我们得以紧急进行MRI扫描，并且随后将患者转诊至外科。一旦启动了rt-PA治疗，则可能导致灾难性的后果。
知识拓展——卒中症状定位临床医生通过患者的症状对卒中病灶进行初步定位，需要从根本上对神经解剖和卒中综合征有一定的理解。下文通过文字+表格的形式对卒中的症状定位要点进行概述。
前循环综合症前循环包括颈内动脉（ICA）及其主要分支——大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）。前循环卒中占所有卒中的大部分。
（1）颈内动脉供血区
ICA闭塞最常继发于动脉粥样硬化斑块和严重狭窄，主要在分叉处发生，或是远端颈动脉发生血栓性栓塞。ICA闭塞导致同侧半球缺血，引起ACA和MCA供血区梗死，主要表现为对侧偏瘫。
症状性ICA狭窄常表现为轻型卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），除了半球体征和症状外，视觉上的障碍也可能预示着颈动脉狭窄的发生，例如由于视网膜中央动脉的瞬时闭塞，导致的同侧一过性黑矇，遇到这种情况时，需要立即进行颈动脉的影像学检查，以排除需要进行内膜切除术或支架置入的有症状性颈动脉狭窄。
（2）大脑中动脉供血区
MCA是急性卒中患者最常受累的颅内动脉，根据优势侧和非优势侧的不同，MCA主干（通称M1段）的完全闭塞可引起失语、患侧忽略、同侧凝视、对侧麻痹等。累及前额叶眼动区的卒中可引起朝向缺血同侧的眼球同向偏斜，即看向卒中病变的方向。如果MCA缺血区域累及视辐射或延伸至枕叶，则也会出现对侧偏盲。
（3）优势侧MCA（以左侧为例）
经典的左侧MCA综合征表现为左侧凝视，右侧视野缺损，右侧偏瘫和失语。由于大多数人左半球是优势半球，左侧MCA卒中的标志性症状便是失语。失语被定义为语言（口语、书面或签名）的任何获得性异常，并且可分为表达性异常（运动性失语、非运动性失语）或接受性异常（感觉性失语、流利性失语）。
让患者描述一张图片上的信息，可以给医生带来关于患者语言流利程度、节奏、字数和准确性的整体印象。轻度失语的患者往往会出现言语错乱的错误，这将为急性卒中患者床旁评估带来诊断线索。患者可能出现音素和语义的错误，或无法准确命名对象。接受性失语的特征是语言理解的异常，轻型的患者可以执行简单的命令，但复杂或多步骤的命令难以完成。除了语言理解的缺陷，虚构新词或无意义的语言也是一大特点。
一些医生可能不会鉴别失语和谵妄或妄想，这两者的主要区别是患者的注意力如何，前者经常可以意识到自己的问题，会有试图交谈的意愿，而后者则往往对自己的病情并无自觉。
（4）非优势侧MCA（以右侧为例）
失语是优势侧半球受损的主要症状，而患侧忽略则是非优势侧半球受损的症状。由于患侧忽略常伴随有病觉缺失，在没有进行针对性的神经系统检查时，右侧MCA闭塞可能很难诊断。
在轻度忽视综合征中，在床边进行双侧同步刺激的测试是必不可少的。触觉忽略通常最为常见，但也有可能会出现听觉和视觉的忽略问题，特别是视觉忽略与偏盲不好鉴别。运动忽略同样可以与真正的偏瘫相混淆，通过检查肌力或较大强度的刺激引起对侧肢体移动的方式可以鉴别。其他特点还包括皮肤书写觉异常，实体感觉缺失和两点辨别觉减退。
（5）大脑前动脉供血区
孤立的ACA梗死临床上不多见，通常继发于血栓栓塞或原位狭窄。由于运动皮层与肢体对应关系的分布特点，ACA供血区的梗死通常表现为对侧腿部无力，而不是手臂无力。此外，前扣带回或尾状核头的缺血还可能导致患者意志力丧失、冷漠的症状。除了缺血性卒中，这类综合征还可能出现在ACA或前交通动脉的动脉瘤破裂患者中。
ACA有一种常见的解剖变异，即右侧和左侧ACA起源于一个公共的A1主干，该部位的梗死可导致双侧ACA供血区缺血，表现为双侧腿部无力。总体而言，ACA梗死最常与颈动脉闭塞和MCA梗死相关出现。
后循环综合症虽然前循环血管的闭塞可以产生导致范围更大的半球卒中，但后循环的卒中在累及脑干和小脑中的重要结构时，同样可以具有破坏性。
（1）脑干综合征
脑干可以分为三个解剖区域：中脑、脑桥和延髓。中脑接受基底动脉顶部和大脑后动脉（PCA）的供血，经常由于穿支血管闭塞、PCA病变或基底动脉的栓子导致梗死。其中，基底动脉尖综合征是最具破坏性的一种，它可能涉及双侧中脑和丘脑区域的梗死，并导致网状激活系统的后续损伤，导致昏迷或死亡。
其他中脑梗死的可能症状包括动眼神经功能障碍、核间性眼肌麻痹、对侧偏瘫、同侧共济失调、同侧震颤。脑桥梗死引起的综合征则常包括发音障碍，皮质脊髓束损伤引起的对侧偏瘫，上行感觉束受损引起的偏身麻木，脑桥小脑束损伤引起的共济失调性偏瘫，展神经核受损引起的水平注视麻痹，和旁正中脑桥网状结构受损引起的侧向凝视。
闭锁综合征可能是最具破坏性的综合征，为双侧脑桥腹侧梗死引起，表现为完全的四肢瘫痪和构音障碍，而意识水平保持不变。不过，患者仍然可以通过眨眼或眼球运动进行交流，不要将这种患者误以为是昏迷。
外侧延髓综合征即Wallenberg综合征，由小脑后下动脉（PICA）供血区梗死引起，通常由椎动脉闭塞导致。延髓内侧综合征则累及下部脑干的腹侧结构，此种综合征经常由脊髓前动脉的分支闭塞引起，伴或不伴椎动脉疾病。
（2）大脑后动脉供血区
累及PCA供血区的卒中通常是血栓栓塞至后循环下游或PCA动脉粥样硬化所致。PCA主要供应中脑、丘脑、枕叶和内侧颞叶。PCA供血区梗死的典型表现是继发于枕叶梗死的对侧同向偏盲，而无偏瘫或其他大脑半球受损的迹象。另外一种教科书式的表现是无失写的失读症，主要为胼胝体压部和左侧枕叶受累所致。
（3）小脑动脉供血区
小脑供血最主要的动脉便是PICA，该动脉的供血异常主要引起外侧髓质或同侧小脑半球，导致同侧肢体辨距障碍、不协调、意向性震颤、检查反应受损、轮替运动障碍的发生。需要注意，累及旁正中或绒球小结叶的梗死可能仅表现为姿势不稳的眩晕迹象或步态共济失调，在这种情况下，患者的NIHSS评分也可能为0，这提醒我们NIHSS不能替代全面的神经系统检查。
虽然不如PICA供血区卒中常见，小脑前下动脉（AICA）的闭塞可引起突发性眩晕和同侧感觉神经性听力损失，这是由于迷走神经动脉提供的前庭耳蜗神经和内耳缺血导致的。除此之外，患者还可能有同侧上下面部无力的症状。小脑上动脉供应的是延髓小脑半球的一个小片段，其缺血可引起同侧的小脑体征。
（4）急性前庭综合征
以头晕或眩晕为主要症状的卒中诊断一直都是一大挑战。在没有局灶性体征的情况下，这类卒中和外周前庭疾病是很难鉴别的。HINTS检查有助于快速鉴别出导致头晕和眩晕的严重病因，包括头脉冲试验、眼球震颤和眼偏斜试验，对于鉴别外周或中枢病因的灵敏度达90%以上。具体的操作可参考医脉通既往的文章：手把手教你头晕眩晕患者查体。
需要注意，当患者出现以下情况时，应当高度警惕中枢性急性前庭综合征的可能性：
?4D症状——复视（diplopia），构音障碍（dysarthria），吞咽困难（dysphagia），发音困难（dysphonia）；
?垂直方向或方向改变的眼球震颤；
?头脉冲试验正常；
?眼偏斜试验出现垂直偏倚；
?突发性耳聋或耳鸣；
?伴有局灶性体征，如辨距不良、共济失调、轮替运动障碍；
?急性颈/枕部疼痛（即排除椎动脉夹层）
?高风险患者，如年龄较大、具有血管性危险因素、既往有卒中或冠状动脉疾病史
总结参考文献：[1]VijayanJ,HockLT,TingE,etal.PearlsOy-sters:Localizationinacutestrokemanagement:Thinkingstraightwhenit