作者：刘兴鹏(首都医科医院)
房颤是临床中最常见的心律失常之一，约占所有住院心律失常患者的1／3。近几十年来随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤的发病率呈明显增长趋势。大多数房颤病人的心室率在休息和活动时增快均十分显著。快而不规则的心室率是引起病人心悸、不适症状的主要原因。过快的心室率使心室充盈时间缩短、心排血量降低、血压下降、冠状动脉血液灌注量减少而诱发或加重心肌缺血。较长时间过快的心室率可导致心动过速性心肌病。
控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。室率控制的优点是安全、有效，病人易于接受。药物控制室率的成功率在80％左右。迄今为止的多项研究结果显示，节律控制和室率控制在房颤患者全因死亡、心血管死亡、脑卒中、心力衰竭进展及生活质量改善等方面无明显差异。所以英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)房颤指南指出目前无证据显示在预防卒中及降低死亡率方面控制心律治疗优于控制心率，因此治疗的主要目的是控制症状，对于大多数房颤患者，心率控制为一线治疗策略，除非是经过临床评估更适合节律控制策略的患者（如新发房颤和可逆原因导致的房颤）。
房颤心室率控制的方法包括药物治疗和消融房室结+心脏起搏，其中用于控制心室率的主要药物有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地*类药物以及胺碘酮。控制房颤心室率前需要对患者进行一系列的临床评估，包括患者症状的严重程度，血流动力学状态，是否存在心力衰竭，有无房颤的促发/协同因素以及目前正服用的药物情况等。
关于房颤心室率控制的目标，年发表于《新英格兰杂志》的RACEII研究入选了例持续时间超过12个月的房颤患者，均采用控制心室率治疗。将患者随机分为心室率宽松控制组（静息心率次/分）和心室率严格控制组（静息心率80次/分，中等度运动心率次/分）。结果表明，3年时宽松控制组和严格控制组主要终点的累积发生率是分别为12.9％和14.9％（90％CI7.6-3.5;P0.）。宽松控制组较严格控制组有更多的患者达到了心率目标或靶心率［（(97.7％)vs.(67.0％)；P0.］，并且只需较少的门诊探访［（75（中位数为0）vs.（中位数为2）；P0.］。两组患者的症状及不良事件发生率相似。该项研究表明，在永久性心房颤动患者，宽松的的心率控制与严格的心室率控制同样有效并且更容易实现。
最新的AHA/ACC/HRS房颤指南对于房颤心室率控制的推荐如下：
Ⅰ类推荐：阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率（证据级别：B）。无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗（证据级别：B）。活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行运动时心室率控制评价，按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围（证据级别：C）。
Ⅱa类推荐：对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率＜80次/min）策略是合理的（证据级别：B）。无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用（证据级别：B）。当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率（证据级别：B）。
Ⅱb类推荐：只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静息心率＜次/min）可能合理（证据级别：B）。当其他措施失败或禁忌时，口服胺碘酮对心室率控制可能有用（证据级别：C）。
Ⅲ类推荐：有害：以前未曾尝试用药物进行心室率控制时，不应进行房室结消融联合永久心室起搏而改善心室率控制（证据级别：C）。失代偿性心力衰竭患者，不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，由于可导致血流动力学障碍进一步恶化（证据级别：C）。房颤合并预激的患者，禁用地高辛、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮，由于其可能增加心室反应，并可能导致心室颤动（证据级别：B）。永久性房颤患者，不应使用决奈达隆控制心室率，因为其增加卒中、心肌梗死、全身性栓塞或心血管死亡联合终点的风险（证据级别：B）。
通过与以往房颤指南的比较我们可以发现胺碘酮用于房颤心室率控制的观点变迁：以往指南将“胺碘酮可用于无房室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率”作为I类推荐，而年新版房颤指南将“静脉应用胺碘酮推荐应用于无预激的症状性房颤患者控制心室率”降为IIa类推荐。以往指南将“静脉应用胺碘酮用于其他治疗方法无效或禁忌的房颤患者控制心室率”作为IIa类推荐，年新指南将其降至IIb类推荐。以往指南将“静脉应用胺碘酮可用于存在房室旁路、血流动力学稳定的房颤患者控制心室率“作为IIb类推荐，而年薪指南将指出“合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（III类）”。也就是说在新指南中胺碘酮在房颤心室率控制中的地位明显下降。
在AHA/ACC/HRS房颤指南的心室率控制建议中我们发现没有关于地高辛的推荐，那么地高辛哪里去了？地高辛在临床极为常用，但它起效缓慢，需要定期监测血药浓度，既往研究提示它对死亡率的影响为中性，对运动心室率控制差，主要用于控制静息心室率。以往很多人认为地高辛＋β-阻滞剂是房颤心室率控制的“*金”组合，事实真的如此吗？年8月发表于JACC杂志上的一项研究评估了房颤死亡率与地高辛之间的关系。文章采用TREAT-AF研究的全部数据进行分析，筛选至年就诊90天内新诊断非瓣膜性房颤患者。在名患者（年龄72.1±10.3岁）中，共有名患者接受地高辛治疗，结果显示地高辛治疗患者的累计死亡率高于非地高辛治疗者，分别为95/人年和67/人年，校正多变量、倾向性匹配甚至校正药物依从性后，地高辛仍与房颤死亡独立相关。死亡风险不受年龄、性别、心衰、肾功能或联合使用β阻滞剂、胺碘酮或华法林等影响。该研究的结论向地高辛用于房颤的治疗推荐发起了挑战。
总之，笔者认为，β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂是控制房颤心室率的主要药物；地高辛不再做为房颤心室率控制的一线用药，仅推荐用于β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率效果不佳或合并心衰的房颤患者；对于无预激的症状性房颤，可以考虑静脉应用胺碘酮控制房颤伴快速心室率，特别是在其它药物无效或无法使用时；房颤心室率应以最大限度的缓解病人症状为标准，至于控制的具体目标（静息心率80bpm或者bpm）因人而异。
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