各定点医疗机构、参保单位：
为进一步规范我县基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊治疗病种认定及补偿工作，减轻基本医疗保险参保群众经济负担，有效缓解“因病致贫，因病返贫”问题，不断扩大参保群众医疗保险受益面，方便参保群众就医和报销，根据《大庆市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》(庆人社规〔〕3号)、《大庆市城镇职工医疗保险门诊指定慢性病及门诊大病管理办法》（庆人社发〔〕33号）文件规定，为正式启动年度职工及城乡居民医保门诊慢性病、门诊特殊治疗病种认定和补偿工作，现将有关规定通知如下：
一、认定时间、医院
（一）年具体申报时间为：年1月15日-3月31日，参保居民、职工要在规定的期限医院进行申报、检查和认定，过期将不予办理。
（二）纳入本年度的门诊慢性病、门诊特殊治疗的病种是指病程长、病情重、不需要住院并且属于《大庆市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》(庆人社规〔〕3号)文件规定的32种及原职工医保规定的20种慢性疾病（详见附件1、2）。
（三）本年度确定为具有门诊慢性病及门诊特殊治疗病种认定资格的定点医疗机构城乡医院、医院、医院、医院、医院、县疾病预防控制中心。
二、申报、检查及认定程序
（一）参加城乡居民医保的居民，患有指定慢性疾病或符合门诊特殊治疗病种的，可以申请为门诊慢性病或门诊特殊治疗患者。首先参保患者可自行到指定的具有慢医院进行检查，医院提出书面申请，申请人须填写《杜尔伯特蒙古族自治县基本医疗保险门诊慢性病审批表》（一式二份），并将相关检查报告单或个人近期病医院具有主治医师资格以上的医生做出临床诊断及建议，对于符合认定标准的，经治医师需在《门诊慢性病审批表》上签字盖章，医院主管医保工作的院长签字后上报至医保科专管员处审批。对于不符合认定标准的，医院要做好参保群众的解释工作，严格执行上级部门关于慢性病的认定标准。
（二）对于确诊后的门诊慢性病，相关辅助诊断必须齐全并将原件附在《门诊慢性病审批表》后面，由医保专管员留存备案。
（三）患者凭《门诊慢性病审批表》到县社会医疗保险局进行备案审批，社会医疗保险局将对已经认定的参保患者进行抽查，确保认定一个准确一个。社会医疗保险局审批通过后统一制作“门诊慢性病医疗卡”。年门诊慢性病除肺结核进展期（有效期二年）、其他病种有效期均为三年。
（四）年参保患者一年内最多申请三种慢性病，三种疾病治疗都可纳入门诊慢病性报销，但最高报销封顶线按照其中封顶线最高的病种执行。
（五）本年度门诊慢性病医院，慢病患者可持“门诊慢性病医疗卡”到省、市、医院进行门诊治疗。
（六）职工医保门诊慢性病申请、检查及认定程序与城乡居民医保相同，县社会医疗保险局不再统一组织进行体检认定。
（七）职工医保门诊慢性病体检事宜由职工所在单位统一进行通知（包括异地居住人员），若单位通知不到或申报不及时，责任由单位自负，逾期不予办理。
（八）予以免检的几种情况。
1.病重卧床者可不参加体检，但必须提供完整的住院病历复印件，社会医疗保险局将入户进行核准，情况属实的，由专业人员对其提供的材料进行鉴定，合格者可享受门诊慢性病待遇。
2.对于申报人员可医院医院的相关检查资料，若符合指定慢性疾病认定标准，可予以免检，并由患者本人或家属持相关检查材医院进行申报。
3.对已认定的但还在有效期内的门诊慢性病人员，可不参加体检，但须持“门诊慢性病医疗卡”到县社会医疗保险局进行重新备案，并更换新卡。
（九）门诊特殊治疗病种的认定需参保患者提供以往住院市（县)级医院诊断书、病案首页复印件、出院小结、与诊断相关的检查报告、手术记录以及身份证复印件等材料进行认定。
三、就医管理
（一）门诊慢病、门诊特殊治疗患者就医时，须携带“门诊慢性病医疗卡”、身份证，再次就医者带门诊慢性病手册。
（二）医生接诊时，须核对患者的“门诊慢性病医疗卡”及身份证，防止他人冒用别人“门诊慢性病医疗卡”的行为。对于患者非本人就医的，医院医保专管员或医保科批准。
（三）门诊慢病患者就医时，经治医生应认真填写《门诊慢性病手册》并单独开具处方，凡是外购药品必须经县社会医疗保险局审批，否则发生的费用不予报销。具体用药及处方相关要求按照《大庆市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》(庆人社规〔〕3号)文件要求执行。
四、关于体检费和医疗费的核销
（一）所有门诊慢性病体检费用均由个人自付，医院正常收取。
（二）城乡居民医保门诊慢病患者达到起付线以上，县内可持卡随时核销，无需等到年中或年末核销，县外可半年或一年医院专管员处核销。具体报销比例为城乡居民医保及职工医保门诊慢病起付线均为元，城乡居民报销比例按低档缴费的为50%，按高档缴费和未成年人的为60%；职工医保在社会医疗保险局报销，报销比例为60%。
（三）已纳入门诊慢病管理的参保职工，个人帐户资金使用完毕后，医院门诊治疗，采用现金付费。年末结算时，携带社会保障卡，持附有处方的正规票据和“门诊慢性病医疗卡”到县社会医疗保险局进行核销，患有两种以上指定慢性疾病的参保人员，申报时以一种主要疾病为准。
（四）医院在诊治门诊慢性病患者时，要严格按照县社会医疗保险局有关规定执行，对于弄虚作假、套骗基本医疗保险基金行为的，一经发现按照《定点医疗机构服务协议书》进行严肃处理，并追究相关人员责任。
（五）对严重违反基本医疗保险*策的单位和个人，触犯*纪、*纪的移交纪检、监察等有关部门处理，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
附表：1、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病认定标准及年度补助标准
2、职工基本医疗保险门诊慢性病认定标准及年度补助标准
3、基本医疗保险门诊慢性病认定审批表
杜尔伯特蒙古族自治县社会医疗保险局
年1月15日
城乡居民门诊慢性病认定标准及年度补助标准序号病种名称认定标准补助标准（元/人、年）成年低档未成年人及成年高档1高血压合并症病历显示既往有高血压病史，同时伴有以下一个靶器官损害的可以认定。如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌缺血（心电图显示ST-T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视网膜动脉狭窄、眼底动静脉交叉或有铜丝、银丝样改变。冠心病1、心电图或超声心动图显示明显心梗或房颤、频发室早等严重心律失常改变的；2、冠状动脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达75%以上；3、Ⅰ度或I度以上心衰；4、安装心脏起搏器、实施冠状动脉支架植入、搭桥手术的（免检）。结合临床症状，具备前3项中任意2项或第4项的可以认定。118003风湿性心脏病1、有风湿性心脏病住院病史资料；2、超声心动图显示心脏瓣口面积1.5c㎡或有I度或I度以上心衰；3、实施心脏置换瓣膜手术的（免检）可以认定。结合临床症状，具备前2项或第2项的可以认定。脑血管后遗症1、有颅内外血管闭塞引起的单侧肢体肌力0-3级改变；2、相关辅助检查（如头颅计算机断层扫描、头颅磁共振、血管影像、单光子发射计算机断层扫描、正电子发射数字扫描、加强CT等）提供相应的病变征像。以上2项同时具备的可以认定。118005糖尿病合并症1、心电图或超声心动图显示心肌缺血ST-T段下移（≥0.05mv）或左心室肥厚。2、CT或MRI报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症；3、尿常规检查尿蛋白（++）或（++）以上；4、眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上；5、周围血管病变，肢端破溃、渗出；6、胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）。有糖尿病病史，以上6项中具备第6项或具备1-5项中的两项可以认定。180026慢性肾小球肾炎1、有完整慢性肾炎病史资料；2、尿常规显示尿蛋白（++）及（++）以上或伴有血尿；3、临床表现有高血压、水肿。以上3项同时具备的可以认定。慢性肾功不全失代偿期1、有完整的慢性肾病病史资料；2、肾功能失代偿期（氮质血症期），内生肌酐清除率（Ccr）≤50ml/min或血肌酐≥umol/L。以上2项同时具备的可以认定。280038肝硬化1、肝功能检查显示白蛋白低于35g/L(溴甲酚绿法）、白/球比例倒置或谷丙转氨酶（ALT)和谷草转氨酶(AST)异常；肝功胆碱酯酶低于4U/L；2、血常规检查显示白细胞低于4×/L、血小板低于×/L；3、B超或CT检查显示肝硬化、脾≥4.2cm、门脉内径≥1.3mm或脾切除的；4、肝功能检查显示白蛋白低于32g/L。以上4项具备第1、2项和3、4项中的任意一项可以认定。肺结核进展期（有效期二年）经细菌学、X线及纤维支气管镜或CT等检查显示排菌或空洞的可以认定。010慢性病*性活动性肝炎1、肝炎病史一年以上，B超提示慢性肝损伤；2、谷丙转氨酶（ALT）测定＞80U/L（紫外-苹果酸脱氢酶法测定），且有临床症状的；3、检测各类型肝炎病*标志物提示病*复制并具有传染性（DNA大于/L或乙肝六项大三阳）。以上3项同时具备2项的可以认定。类风湿性关节炎1、有确诊类风湿性关节炎的病史资料，症状超过6周以上；2、血清类风湿因子阳性；3、手部或其它小关节X线检查见关节严重破坏、脱位、畸形。以上3项具备第3项和前2项中任意1项的可以认定。强直性脊柱炎1、CT显示骶髂关节I期或I期以上改变；2、ALA-B27阳性；3、外周关节改变。具备第1项或同时具备第2、3项的可以认定。股骨头坏死保守治疗1、有髋部外伤史或激素应用史，有酗酒、减压性工作史及代谢性疾病史。2、髋部疼痛，呈持续性或间歇性，髋关节功能障碍，以内旋、外展受限为主。3、X线检查显示股骨头密度或股骨头扁平，间隙变窄，呈虫蚀样改变。以上3项同时具备的可以认定。慢性肺源性心脏病1、有明确的慢性肺、气管、胸膜或肺血管等疾病病史资料。2、心电图显示电轴右偏，重度顺钟向转位，肺性P波，Rv1+Sv5＞1.05mv。3、超声心动图显示右心室流出道内径增大（≥30mm），右心室内径增大，右心室前壁增厚等变化。4、符合肺气肿体征，心音剑突下明显P2＞A2。5、心动超声检查显示心脏EF≤50%。以上5项具备第5项和1-4项中任意三项的可以认定。1150015帕金森综合征1、有静止性震颤；2、有肢体强直症状；3、运动障碍：写字过小症、慌张步态、面具脸、说话不清、吞咽困难等。以上3项同时具备的可以认定。癫痫1、慢性反复发作性脑功能失调；2、脑电图尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等痫样放电；3、经过诊断需长期服药的。以上3项同时具备的可以认定。精神分裂症有明确完整确诊的临床住院病史资料1180018心境障碍躁狂发作有明确完整确诊的临床住院病史资料800119心境障碍抑郁发作有明确完整确诊的临床住院病史资料800120双相障碍有明确完整确诊的临床住院病史资料800121支架手术后抗凝治疗心脏、脑、肾脏、四肢等血管实施支架术后，有明确完整确诊的临床住院病史资料系统性红斑狼疮有明确完整确诊的临床住院病史资料慢性再生障碍性贫血有明确完整确诊的临床住院病史资料血友病有明确完整确诊的临床住院病史资料布鲁氏杆菌病有明确完整确诊的临床住院病史资料骨髓增生异常综合征有明确完整确诊的临床住院病史资料房颤有二级以上医疗机构住院病历诊断为频发房颤，且病史超过1年或经射频消融手术治病后，需要继续服用控制心室率、节律及抗凝药物。慢性阻塞性肺疾病有明确的临床诊断；慢性咳嗽、咳痰或喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上；肺功能检查吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV1占预计值≤60%，X线示肺野透光度增强，周围血管影像减少变细，膈肌下降变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长或有大泡。800029苯丙酮尿症0-18周岁（含18周岁）医院确诊的苯丙酮尿症患者恶性肿瘤非放化疗治疗有明确完整确诊的临床住院病史资料尿*症非透析治疗有明确完整确诊的临床住院病史资料组织器官移植术后非抗排异治疗有明确完整确诊的临床住院病史资料注：慢性阻塞性肺疾病同慢性肺源性心脏病不同时认定。城镇职工基本医疗保险门诊慢性病认定标准及年度补助标准序号病种名称认定标准补助标准（元/人、年）1高血压血压持续在3级以上或血压在2级以上，经X线、尿常规、心电、超声心动或眼底检查有左心肥大，蛋白尿或血肌酐升高和眼底改变的。冠心病1、心电图及超声心动图显示明显心梗或伴有房颤、室早等严重心律失常改变的。2、冠状动脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达75%以上。3、Ⅰ、Ⅱ度心衰。结合临床症状，以上三项具备其中一项的可以认定。脑梗塞CT扫描显示单发或多发梗塞病灶，伴有四肢肌力（4级以下）、肌张力改变或感觉、语言障碍的。脑出血后遗症CT扫描显示有陈旧性出血改变，伴有神经功能缺损症状和体征，如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及失语或精神障碍等症状的。糖尿病有糖尿病病史，同时具备以下五项其中的一项可以认定。1、心电图显示心肌缺血ST-T段下移（≥0.05mv）、左心室肥厚。2、有脑梗塞住院病史。3、尿常规检查尿蛋白（+）。4、眼底检查视网膜病变Ⅰ期或糖尿病性白内障。5、结合病历资料看肌电图检查神经传导速度异常。06肝硬化1、具备肝功能损害及门脉高压的症状和体征。2、B超或检查显示肝硬化征象、脾≥4.0cm或脾切除。3、肝功能检查显示白蛋白低于35g/L(溴甲酚绿法）、白/球比例倒置或谷丙转氨酶（ALT)和谷草转氨酶(AST)异常；肝功胆碱酯酶低于4U/L或血清胆红素长期持续不降。4、血常规检查显示白细胞低于4×/L、血小板低于×/L。以上四项具备任意两项的可以认定。07慢性病*性活动性肝炎1、肝炎病史一年以上。2、谷丙转氨酶（ALT）一年内经两次测定均＞60U/L（紫外-苹果酸脱氢酶法测定），或血浆白蛋白＜35g/L（溴甲酚绿法），或白/球蛋白比例异常，或血清胆红素（正常值0-19umol/L)长期或反复增高。3、B超提示慢性肝损伤，且有临床症状的。4、检测各类型肝炎病*标志物提示病*复制并具有传染性（DNA大于/L或乙肝六项大三阳）。以上四项具备第四项和前三项中任意两项的可以认定。08慢性肺源性心脏病1、有明确的慢性肺、气管、胸膜或肺血管等疾病病史资料。2、心电图显示电轴右偏，重度顺钟向转位，肺性P波，Rv1+Sv5＞1.05mv。3、超声心动图显示右心室流出道内径增大（≥30mm），右心室内径增大，右心室前壁增厚等变化。4、符合肺气肿体征，心音剑突下明显P2＞A2。以上四项具备任意三项的可以认定。慢性肾小球肾炎（含慢性肾功不全、肾病综合症）。临床表现有蛋白尿、血尿、高血压、水肿及肾功不全表现的。010股骨头坏死1、有髋部外伤史或激素应用史，酗酒、代谢性疾病史。2、髋部疼痛，呈持续性或间歇性，髋关节功能障碍，以内旋、外展受限为主。3、X线检查显示股骨头呈散在硬化或囊性改变，骨小梁紊乱。以上三项同时具备的可以认定。银屑病1、有银屑病病史一年以上。2、皮肤科检查可见典型的银屑病皮损改变，病理符合银屑病改变。3、累计皮损大于患者体表面积的10%。以上三项同时具备的可以认定。系统性红斑狼疮经免疫学检查异常，伴有典型皮肤、关节、肾脏等病变需对症治疗的。冠状动脉支架植入或搭桥术后有明确完整确诊的临床住院病史资料。抑郁型精神病1、兴趣丧失、无愉快感。2、精力减退或疲乏感。3、精神运动型迟滞或激越。4、自我评价过低、自责，或有内疚感。5、联想困难或自觉思考能力下降。6、反复出现想死的念头或自杀、自伤行为。7、睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。8、食欲降低或体重明显减轻。9、性欲减退。以情绪低落为主，以上九项具备任意五项的可以认定。015高泌乳素血症1、月经失调、闭经、溢乳、不孕、多毛等。2、空腹泌乳素ng/ml。以上两项同时具备的可以认定。重症肌无力1、骨骼肌易疲劳。2、肌电图重复刺激阳性。2、肌电图重复刺激阳性。3、新斯的明试验阳性。4、眼肌无力。以上四项同时具备的可以认定。脊髓空洞症1、节段型、分离型感觉障碍；2、病变水平肌无力、萎缩、肌束震颤；3、脊髓MRI扫描呈脊髓空洞改变。以上三项具备可以认定。慢性再生障碍性贫血1、有完整的确诊慢性再生障碍性贫血的病史资料，一年内的血或骨髓检验报告。2、全血细胞减少。3、骨髓增生低下或异常增生活跃。4、网织红细胞减少。以上四项具备任意三项的可以认定。房颤有二级以上医疗机构住院病历诊断为频发房颤，且病史超过1年或经射频消融手术治疗后，需要继续服用控制心室率、节律及抗凝药物。020慢性阻塞性肺疾病有明确的临床诊断；慢性咳嗽、咳痰或喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上；肺功能检查吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV1占预计值≤60%，X线示肺野透光度增强，周围血管影像减少变细，膈肌下降变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长或有大泡。杜尔伯特蒙古族自治县职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢病审批表单位名称（公章）或家庭住址：医保卡号：姓名性别年龄医保类别□职工□城乡居民联系电话身份证号码申请慢病病种主诉：临床确定诊断及建议：医师（签字）20年月日主管院长意见：专管员审批意见：主管院长（签字）：专管员（签字）：20年月日20年月日医保局审批意见：经办人(签字)：20年月日注：1、临床诊断及建议栏由诊断医生依据检查、检验结果并遵照慢病认定标准提出患者是否符合纳入慢病管理的标准。2、主管院长意见是否同意并建议纳入慢病管理。3、专管员意见遵照临床诊断建议和主管院长意见经审定资料后遵照认定标准并提出审批意见。城镇职工和城乡居民门诊特殊治疗认定标准及年度补助标准病种名称认定标准城镇职工补助标准报销比例城乡居民补助标准报销比例成年低档未成年人及成年高档恶性肿瘤放化疗诊断书、病历统筹基金最高支付限额（25万）基本医疗（85%）大额（80%）统筹基金最高支付限额15万（其中尿*症透析、组织器官移植术后服抗排异药成年低档6万元、未成年居民和成年高档8万元）70%80%尿*症透析治疗组织器官移植术后服抗排异药预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇