赵鑫
医院急诊科
摘要描述：美国医师学会(ACP)制定了本指南，提供临床建议，建议在急诊科(ED)或住院病人的急性呼吸困难患者中适当使用床旁超声(POCUS)，以改善疑似充血性心力衰竭、肺炎、肺栓塞、胸膜积液或气胸患者的诊断、治疗和健康结果。
方法：ACP临床指南委员会基于对POCUS的好处、危害和诊断测试准确性、患者价值和偏好；以及POCUS的成本的系统审查。系统综述评估了健康结果、诊断及时性、治疗决定和测试的准确性。被评估的关键健康、诊断和治疗结果为住院死亡率、诊断时间和治疗时间。评估的重要结果是重症监护病房的入院、诊断的正确性、疾病的特定结果、再入院、住院时间和生活质量。关键的检测准确性结果包括疑似肺炎、气胸和肺栓塞的假阳性结果和疑似充血性心力衰竭、肺炎、气胸和肺栓塞的假阴性结果。重要的检测结果包括疑似充血性心力衰竭的假阳性结果和疑似胸腔积液的假阴性和假阳性结果。本指南采用等级（建议等级评估、开发和评估）方法制定。目标受众和患者人群：目标受众均为临床医生，目标患者人群为在ED或住院患者环境中出现急性呼吸困难的成年患者。建议：ACP建议，在急诊科或住院患者急性呼吸困难患者诊断不确定时，临床医生除了标准诊断途径外，还可使用床旁超声（有条件推荐；低确定性证据）。背景
近年来，使用床旁超声(POCUS)作为潜在的诊断工具有所增加，部分原因是其可用性和用户友好性的提高。与标准临床检查相比，受过训练使用POCUS的医生可以在病人的床边实时使用POCUS，以可能提高诊断性能。床旁超声检查还可以促进对危重患者的及时和适当的治疗，或减轻对超声检查或其他诊断测试的需要。
床旁超声可用于各种临床适应征。本指南的目标是基于症状的方法来评估在急诊科(ED)或其他住院环境中使用POCUS对疑似因充血性心力衰竭、胸腔积液、肺炎、气胸、或肺栓塞但存在诊断不确定性的情况。呼吸困难，被定义为一种主观的和痛苦的经历，是一个常见的症状，导致每年超过万的ED访问。许多潜在的疾病都会引起呼吸困难。对急性呼吸困难患者的诊断方法是具有挑战性的，因为潜在的原因的数量，其中一些是严重的，并可能危及生命。确定急性呼吸困难的潜在原因的标准诊断方法包括获得患者病史，做体格检查，并下令进行诊断测试，如血液实验室测试、胸部或心脏成像和心电图。对于标准诊断途径，POCUS可在标准测试之前、之后或在标准测试之外使用，或作为1个或多个标准测试的替代品。指南重点和目标人群
本美国医师学会(ACP)指南的目的是提供在ED或住院环境中急性呼吸困难患者的标准诊断途径之外或替代POCUS的建议。临床指南委员会(CGC)制定的建议是基于关于临床疗效和危害、测试准确性、患者价值和偏好以及成本考虑的最佳证据。本指南的目标受众是所有临床医生，目标患者人群是ED或诊断不确定的急性呼吸困难的成年患者。这些建议是基于奥地利科克伦在多瑙河大学克伦斯大学进行的系统审查，并由ACP资助。ACP还进行了一次单独的快速审查，以评估POCUS的成本。证据摘要
没有发现在标准诊断途径之前或之后使用POCUS的研究。试验精度研究的参考标准有所不同。大多数研究(n=42)是在ED进行的；其余的则在病房或重症监护病房进行。大多数（n=44）研究使用标准的便携式POCUS设备（任何可以移动到病人床上但不是手持设备的设备），以及5台手持设备。
标准诊断途径之外的POCUS
健康、诊断和治疗结果
除了标准诊断途径外，使用POCUS的以下关键结果的证据非常不确定（不足）：死亡率、诊断时间和治疗时间。在重要的结果中，中度确定性的证据表明，POCUS可能会将正确诊断的比例从59%增加到91%(绝对风险差异31.9%[95%置信区间，22.4%至53.8%），并且可能不会缩短住院时间（数据无法汇总）。
测试精度
根据适应症和方案，低确定性证据表明，除了标准诊断途径外，POCUS的敏感性为79%到%，特异性为63%到%，而标准诊断途径的敏感性仅为0%到83%，特异性为68%到%。表1和图2展示了除了标准诊断方法外，POCUS的测试准确性，报告了各种可疑潜在情况下的假阳性和假阴性发现的数量，以及根据可疑潜在情况的预检概率。
充血性心力衰竭。低确定性证据表明，POCUS除了标准诊断途径（单肺或结合心脏、下肺静脉和深静脉)，正确识别79%至%的呼吸困难患者有充血性心力衰竭，95%至99%的患者没有充血性心力衰竭。
胸膜积液。低确定性证据表明，POCUS（肺、心脏和深静脉；肺、心脏和下腔静脉)，正确地识别了89%至%的胸腔积液患者，98%至%的无胸腔积液患者。
肺炎。低确定性证据表明，除了标准诊断途径外，POCUS（肺、心脏、下腔静脉和深静脉)正确地识别了92%的未指明呼吸困难的肺炎患者，63%到98%的没有肺炎的患者。
气胸。除了检测气胸的标准诊断途径外，没有任何研究评估了POCUS的测试准确性。
肺栓塞症。低确定性证据表明，除了标准诊断途径外，POCUS（肺、心脏、下腔静脉和深静脉)正确地识别了89%至%的肺栓塞患者，95%至%没有肺栓塞的患者。
POCUS作为一种替代诊断测试
健康、诊断和治疗结果
没有关于POCUS作为急性呼吸困难患者标准诊断途径的替代品的一般健康结果的研究报告。三项前瞻性队列研究报告了未指明的呼吸困难患者的诊断和治疗结果。与标准诊断途径相比，有证据不足以评估以POCUS作为替代试验进行诊断的正确性，也没有其他结果报告。
测试精度
大多数研究没有报告没有POCUS的标准诊断途径的测试准确性，而且特定条件的比较数据有限。两项研究（低确定性证据)报告了对POCUS的敏感性和特异性，作为标准诊断途径和标准诊断途径的替代品，单独跨越各种潜在的潜在疾病的患者。系统综述没有对高风险的研究进行荟萃分析；包括所有其他研究（无论是否报告比较数据），POCUS作为标准诊断途径替代品的敏感性为40%到%，特异性为58%到%，取决于指示和方案。
充血性心力衰竭。中度确定性证据表明，POCUS（肺）作为替代测试正确地识别了76%的呼吸困难患者有充血性心力衰竭(CI，48%至91%)和96%没有充血性心力衰竭(CI，90%至98%)。低确定性证据表明，POCUS（肺、心脏和下腔静脉）正确地识别了88%的充血性心力衰竭不明呼吸困难患者（CI，85%至91%）和96%的非充血性心力衰竭患者（CI，95%至97%）。
胸膜积液。低确定性证据表明，POCUS（肺、心脏和深静脉）作为一种正确的替代测试确定78%到89%的未指明呼吸困难的患者有胸腔积液和88%到99%的患者没有胸腔积液。
肺炎。中度确定性证据表明，POCUS（肺;肺、心脏和深静脉；肺、心脏和下腔静脉；肺、心脏、深静脉和下腔静脉)作为替代测试正确地识别了52%至88%的肺炎呼吸困难患者，并正确地识别了58%至92%没有肺炎的患者。
气胸。关于POCUS作为检测不明呼吸困难患者的气胸的替代测试的准确性的证据非常不确定(不够）。
肺栓塞症。中度确定性证据表明，POCUS（心;肺、心脏和深静脉；肺、心脏和下腔静脉；肺、心脏、下腔静脉和深静脉)作为替代测试正确地确定了40%至%没有呼吸困难的肺栓塞患者和97%至%没有肺栓塞的患者。
除了标准诊断途径或作为替代诊断测试的危害
没有研究报告由POCUS引起的直接并发症，或由POCUS引起的假阳性或假阴性结果或额外的诊断干预措施的下游结果。很少有研究报告了不确定的超声波检查结果。
价值和偏好
没有发现任何可以评估呼吸困难患者对选定结果的价值和偏好的相关文献。
来自CGC公共小组的反馈显示，人们偏好倾向于将POCUS加入标准的诊断途径，主要是因为诊断的正确性。对于POCUS作为一个替代测试，大多数CGC公共小组成员回应说，他们不愿意接受POCUS。
成本
没有发现关于POCUS成本与美国标准诊断途径相比的研究。
多种慢性疾病：临床注意事项
本指南评估的许多研究（n=34）包括2例或2以上慢性疾病患者；因此，这些建议可能适用于多种慢性疾病的患者。根据影响POCUS或作为标准诊断途径的替代品，预前概率可能存在差异。
不确定证据的领域
总体而言，鉴于缺乏关于健康结果的任何直接证据，建议或反对使用POCUS作为急性呼吸困难患者的替代测试的证据尚无定论。
根据本指南中包含的数据和随附的系统审查，医生培训的数量和类型以及所用器械的类型对结果的影响仍不清楚。需要更多的研究来了解医生培训、设备类型和健康结果之间的联系。
没有证据的领域
除了标准诊断途径或急性呼吸困难患者的替代试验时，没有研究提供以下结果的信息：生活质量、重症监护病房入院和疾病特异性的健康结果（不必要使用抗生素、需要使用呼吸支持、转诊时间和肺计算机断层扫描[患者比例]）。除了标准诊断途径或作为替代测试，包括附加测试或下游测试外，没有任何研究报告了来自POCUS的假阳性或假阴性结果的后果。
推荐
推荐1：ACP建议，在急诊科或住院患者急性呼吸困难患者诊断不确定时，临床医生除了标准诊断途径外，还可使用护理超声（有条件推荐；低确定性证据）。理由将POCUS添加到标准诊断途径中的基本原理主要是基于诊断准确性研究，并包括几个考虑因素。首先，除了使用标准的诊断途径（中度确定性证据）外，POCUS还将正确诊断的比例增加了32%。其次，加入POCUS的标准诊断检测的测试精度，特别是灵敏度优于单独使用标准诊断途径的测试精度，且在特异性上没有显著权衡（低确定性证据）。POCUS的测试准确性通常是可以接受的，特别是对于诊断充血性心力衰竭或胸腔积液，尽管POCUS的有效性因潜在疾病而有所不同。第三，POCUS不太可能与严重危害直接相关。最后，POCUS不是一个高成本测试。值得注意的是，尽管诊断的正确性并不是一个预先指定的重要结果，但CGC认为它很可能对患者和临床医生有价值，而且很有可能与提供适当的护理和改善健康结果相关。CGC将这归类为有条件的建议，因为检查POCUS对健康结果影响的证据有限，而且与测试方案、培训、临床医生经验、临床环境和设备的变化相关的许多不确定性。关于健康结果的有限证据表明，POCUS并没有减少住院或再入院的时间（中等确定性证据）。CGC确定，缺乏对其他健康结果的证实影响是确定性低或不足，因此不排除具有临床意义的益处，特别是考虑到诊断正确性和测试准确性的支持证据以及缺乏严重危害或高成本的证据。临床注意事项
纳入的研究招募了在急诊室和住院环境中以呼吸困难为主要症状（未指定的急性呼吸困难）的成年患者，这些患者后来被证实患有其中一种疾病（充血性心力衰竭[包括肺水肿]，胸腔积液、肺炎、气胸或肺栓塞）。
调查结果在门诊环境中可能会有所不同。因此，我们的建议适用于急诊和住院。
系统综述排除了包括其他可能导致呼吸困难的疾病患者(例如，慢性阻塞性肺疾病、哮喘、急性冠状动脉症状和创伤)，如果患者也没有被确认有一种感兴趣的情况。
这一建议不适用于手持设备；除了对健康、诊断和治疗结果的标准途径外，对手持POCUS设备的影响也非常不确定（不够）。未来的研究需要用来评估手持设备的有效性、危害和诊断准确性特性。
使用POCUS的临床医生应接受在使用和解释研究结果以及正在进行的护理质量评估方面的培训。这是未来研究的一个重要领域：在包括的研究中，POCUS操作员的经验和培训多样多样，报告有限。
与任何诊断测试一样，本建议适用于存在诊断不确定性的临床情况。临床医生应了解并考虑到POCUS的测试准确性根据发生潜在疾病的可能性而不同。
根据研究报告的各种情况的患病率估计，肺炎和肺栓塞的假阳性检测结果率可能高于许多临床医生和患者满意的水平，尤其是因为这些情况的假阳性结果可能导致不必要地使用抗凝和抗生素。
临床医生也可以考虑到假阴性或假阳性检测结果的后果的严重程度可能会有所不同的条件。错过肺炎或肺栓塞的诊断可能比错过心力衰竭或胸腔积液的诊断更“严重”。
然而，我们没有直接证据表明POCUS假阳性或假阳性检测对健康结果影响的直接证据。
对于临床不稳定的患者，使用POCUS不应延迟来自该途径中其他诊断测试结果的管理行动。
器官的范围和解剖部位的研究有所不同，一些局限于肺，而另一些包括对下腔静脉、深静脉和心脏的更全面的评估。临床医生应将POCUS集中在与其诊断和治疗不确定性一致的解剖部位。
注：临床实践指南仅为“指南”，可能不适用于所有患者和所有临床情况。因此，它们并不是要推翻临床医生的判断。所有ACP临床实践指南在发布5年或更新发布后被认为自动撤回或无效。来源：AnnalsofInternalMedicine；doi:10./M20-
急重症世界