截至年，我国心血管疾病病人数已达2.9亿人，在居民死亡率占比中高居榜首，严重威胁国民健康。虽然诊治技术的发展降低了心血管疾病的死亡率，但再发率却未得到明显改善，术后带病生存人数急剧增长，超过1/3的病人再次出现急性冠脉综合征并入院治疗。心血管疾病病人的二级预防刻不容缓。临床研究和循证医学证据表明，心脏康复能显著降低因心血管原因造成的住院和死亡，逐渐形成了康复与二级预防相结合的综合性服务模式。虽然心脏康复的安全性和有效性已经得到证实，但其参与率和依从性均受到诸多限制。美国医疗保健系统和退伍*人事务部的数据表明，仅有16.3%的冠心病病人在术后1年参与心脏康复。为改善病人心脏康复参与率、提高心脏康复干预效果，学者们开发了以家庭为基础的心脏康复（home-basedcardiacrehabilitation,HBCR）。我国心脏康复尚处于起步阶段，同样面临心脏康复中心模式（center-basedcardiacrehabilitation，CBCR）参与度低、难以推广的问题，HBCR的出现或将成为实现我国冠心病病人二级预防和康复的有效手段。现将HBCR的国内外研究现状进行综述，以期为国内开展HBCR工作提供启示和依据。
一、HBCR的概述
美国心肺康复学会、美国心脏协会和美国心脏病学会的联合声明中将HBCR定义为：主要或完全在传统心脏康复中心之外的场所给病人提供系统、全面和个性化的服务，包括医疗评估、开具运动处方、修正心血管风险因素、病人教育、行为改变以及行为咨询。与CBCR仅在康复中心进行的情况明显不同，HBCR可在各种环境中进行，包括家庭或其他非临床环境，如社区中心、健身俱乐部和公园，克服了距离远、交通不便、与工作时间冲突等导致CBCR依从性低的因素。当给病人提供CBCR和HBCR两种康复方案时，接近50%的病人选择HBCR。Cochrane心脏康复协作审查组分别在年、年和年对CBCR和HBCR的随机对照试验进行了3次系统回顾和Meta更新，结果均表明HBCR和CBCR在改善心肌梗死或血运重建或心力衰竭病人的临床结局和健康相关生活质量方面同样有效。欧洲预防心血管疾病的指南指出，无论有无远程监护，HBCR可增加病人参与率和依从性。为他们提供可在家庭、工作或社区环境中实施的行为改变策略至关重要。
二、HBCR的模式
HBCR主要分为两种模式，第1种是经康复中心过渡后，开展专业人员随访加自我管理的居家康复计划。Carlson等的研究中，开始时所有病人均参加连续心电监测的运动和面对面指导，每周3次，4周后随机分为居家康复组和持续中心组，并在此后的居家锻炼过程中，持续为提高病人的运动依从性和降低冠心病风险的行为提供教育和支持。该模式也可称为混合心脏康复模式。第2种是通过给病人提供心脏康复干预手册，直接开展HBCR计划并进行随访。英国国家医疗服务体系于年开发了心脏手册，是世界上较早开展HBCR的研究中心。通过发放运动训练手册（内容包括自身状况评估方法、每周锻炼计划、药物管理以及压力管理的录音磁带），护士（经过专业训练）每周进行电话或家访指导，进一步督促病人开展居家锻炼并解决遇到的问题。心脏手册在全英范围内广泛使用，效果显著。此外，年美国恺撒医疗中心实施了MULTIFIT计划，采用以护士为主导的病例管理方式开展HBCR，充分发挥护士的主导作用，护士每2周进行1次电话随访，同时配合使用出版的书目和DVD光盘（主要内容是相关症状的自我管理技能和二级预防措施，包括饮食、锻炼、减重、减轻压力、戒烟和服药等），在加利福尼亚州广泛使用，取得良好效果。目前，国内开展的HBCR均为第1种模式，但由于康复中心的建设仍未形成体系，能服务的人数有限。因此，采用第2种模式开发符合我国医疗环境的HBCR学习手册并进行教育、指导和随访，有望改善心血管疾病病人的预后，是未来研究的重点。
一、HBCR的核心组成部分
3.1运动锻炼
运动锻炼是HBCR的核心组成部分，主要包括有氧运动、抗阻运动、中医传统运动等方式，其效果各异，具体阐述如下。
3.1.1有氧运动
有氧运动是HBCR的主要运动形式。中国冠心病病人运动治疗专家共识指出，适合冠心病病人的有氧运动类型包括步行、游泳、骑车、舞蹈、某些球类等。步行是居家康复中应用最多的有氧运动形式。Arthur等对冠状动脉旁路移植术后参与HBCR的病人采用步行运动干预方法，6个月和6年的随访研究均表明病人峰值摄氧量和生活质量得到显著提高，且比CBCR能获得更高的社会支持和长期益处。HBCR的训练强度不宜过大，控制在心率储备的60%～80%或摄氧量储备的50%～70%是比较适宜的。
美国运动医学会和心脏学会在大量既往研究的基础上发布了最新的运动指南，建议心脏康复病人每次运动时间至少30min（最好60min），频率为每周5d（最好每天进行）。为达到改善心血管功能的效果，正式运动前需进行热身训练，结束后进行放松训练。为保障病人运动的安全性，在进行居家锻炼前，病人均要接受相关的课程训练。Kraal等将中低危冠心病病人随机分为CBCR组和HBCR组，HBCR组病人在正式居家锻炼前，参加有监护的运动课程，指导病人如何选择合适的居家运动方式以及如何确定运动强度。结果表明，两组病人经过12周的干预，峰值摄氧量和生活质量均有明显改善，且组间差异无统计学意义。此外，HBCR还能提高病人6min步行试验（6-minutewalktest，6MWT）、左心室射血功能（leftventricularejectionfraction,LVEF），改善病人的运动能力和身体功能。综上所述，有氧运动是HBCR的基础，能有效提高病人的各项运动功能。
3.1.2抗阻运动
抗阻运动是肌肉克服外来阻力时进行的主动运动，能有效提高病人的肌肉力量，从而改善运动功能。循环抗阻训练作为主要的力量训练方法被广泛用于CBCR的康复治疗中。然而，抗阻运动时心率、血压升高会导致心血管负荷加大，研究者就抗阻运动最佳效果和安全性的平衡问题进行了诸多探讨，但尚未达成统一意见。
中国冠心病病人运动治疗专家共识指出，抗阻运动要求病人在治疗后较长一段时间开展，且应在连续多次有医学监护的有氧训练后进行。因此，在居家环境中开展抗阻运动需谨慎。有学者尝试比较抗阻运动在居家康复中的应用效果，发现居家抗阻运动能够达到和中心康复相同的效果。Lans等将稳定的Ⅱ级、Ⅲ级心力衰竭病人随机分为医院小组训练组，两组病人均使用弹力带进行肌肉训练，在基线以及干预3个月、6个月、9个月和12个月进行6MWT、明尼苏达州心力衰竭生活问卷和生活质量的测评。结果表明，两组步行距离和生活质量在后期均较基线显著提高，且两组在各个时间点的提高效果比较差异无统计学意义。苏媛媛[25]研究表明，冠心病病人采用弹力带抗阻训练居家康复方案，3个月后病人30s手臂屈曲试验、10次坐-立体位实验、6MWT及生活质量均有提高。因此，开展居家抗阻运动安全性和有效性的探究是未来研究的重点。
3.1.3中医传统运动
我国中医养生历史悠远，大量学者开发了拥有中国特色的中西医结合心脏康复项目，其中太极拳、八段锦、五禽戏等传统健身功法具有动静结合、刚柔并济的特点，是适合在居家环境开展的运动锻炼方式。张小朵将太极球联合八段锦用于急性心肌梗死病人经皮冠状动脉介入治疗手术（PCI）术后的院外康复训练方案，随访1个月后结果表明，太极球联合八段锦可降低左室舒张末容积，提高左室射血分数及运动耐量，改善病人的心功能。Meta分析表明，太极拳对冠心病病人的有氧耐力、心理社会幸福感、6MWT和LVEF均有明显的改善作用，是心脏康复项目中一项经济、有效、安全的运动选择。此外，中国传统健身功法契合我国传统文化，有望成为具有中国特色的HBCR运动处方。由于不同研究之间存在的异质性和偏倚风险，在应用时需谨慎考虑病人的病情和安全性。此外，关于中医运动与CBCR对改善心血管疾病病人预后的随机对照试验还未见报道，需要规模更大和设计更严谨的随机对照试验进一步验证其效用性、安全性和依从性。
3.2饮食及危险因素管理
社会经济的快速发展使人们的饮食结构发生改变，高脂肪、高蛋白、高胆固醇、高糖、多盐等不良饮食习惯直接导致冠心病的发生，并严重影响其预后。吸烟、超重、血压升高、血糖控制不佳等均是心血管疾病的危险因素。病人教育、监督和随访是饮食及危险因素管理的主要手段。Varnfield等随机将病人分为中心组和居家组，居家组给每个病人配备1台智能手机，通过预先安装的音频、视频文件、每周定时发送短信进行健康教育，利用预先安装的应用程序对血压、体重、活动时间和强度等进行监测，结果表明，居家组病人的参与性、依从性和完成率均较中心组高，且在血压、心率、体重、体质指数、血脂、体育活动、营养、社会心理功能和生活质量等方面的改善情况与中心组一样有效。高速发展的信息通信技术为HBCR的实施、监督和随访提供进一步保障。此外，通过家访的形式对病人进行饮食管理及危险因素管理，在戒烟、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、心理状态和运动耐量等方面都取得了较好的改善效果。
3.3心理社会干预
大量研究表明，心血管疾病病人伴发严重的焦虑、抑郁等心理健康问题，且与发病率、病死率、再次发生不良心血管事件的风险增高密切相关。欧洲心脏病学会和欧洲心血管预防和康复协会推荐将心理社会干预作为心脏康复的重要组成部分。目标设定、动机性访谈、自我效能干预、放松疗法等是常见的心理社会干预措施。Kraal等[20]对HBCR病人采用目标设定和动机性访谈方法，每周通过电话讨论病人取得的进步、面临的障碍并商讨对策，鼓励病人坚持居家锻炼，3个月后，病人的峰值摄氧量和生活质量均有明显改善。Bell采用每日2次听放松录音磁带的方式，对病人进行压力管理。随访1年结果表明，HBCR病人的焦虑和抑郁水平均较基线水平显著降低。Mcclure等的Meta分析表明，HBCR可有效降低冠心病病人的焦虑情况。心理社会干预作为HBCR的重要组成部分，在提高病人心理健康水平、改善其临床结局方面发挥积极作用，可有效预防心脏不良事件的发生，提高运动锻炼的依从性。
四、HBCR的安全性和依从性
HBCR运动训练在无专业医护人员监督下持续进行，安全性是HBCR面临的最大问题。有研究表明，居家运动训练对心血管疾病病人是安全且有益的。HF-ACTION研究是评估居家运动训练安全性的最大的多中心随机对照试验，结果表明，居家运动训练与监护下的运动训练之间总住院率和死亡率比较差异无统计学意义。今后，以网络技术为基础的HBCR将成为发展的主要方向，应用互联网技术实现远程心电监测，心电异常时自动报警、实时提醒并监测运动处方的执行情况，可提高运动的安全性。目前，我国心脏康复研究尚处于起步阶段。由于缺乏健康宣教，病人对HBCR的认识不充分，直接影响其参与率和依从性。建立规范的HBCR项目，包括院内宣教、运动处方的制定、医疗机构之间的转诊以及专业人员随访监督等可提高HBCR的参与率和依从性。Kathryn等研究表明，以护士为主导的心脏康复有更高的参与率和完成率。未来研究可探讨心血管专科护士在HBCR中发挥的作用。此外，利用快速发展的信息技术，通过电视、报纸、网络等多媒体宣传心脏康复，并利用智能手机进行管理，提高病人对心脏康复的重视程度和依从性。
五、小结
心脏康复是心血管疾病领域的研究热点，HBCR效果与在中心监护下的效果相当，同时能克服康复中心的诸多限制，服务于更广大的人群。但HBCR的模式尚未统一，其核心组成部分也因研究而异，仍需不断探索。鉴于我国心脏康复仍处于初级阶段，需要积极储备康复专业人才，充分利用互联网技术，开发、验证和实施简单、安全、易行的HBCR项目，进一步提高心血管疾病病人的生存质量，有效开展二级预防。
参考文献（略）
本文作者：李如雪，罗丹，李明子
作者单位：北京大学护理学院
来源：护理研究年6月第35卷第12期（总第期）
1.心电图运动负荷试验阳性患者心肺运动试验分析
2.心脏康复护理对慢性心力衰竭患者的疗效分析
3.有氧运动改善心血管功能分子机制研究进展
4.弹力带抗阻运动对冠心病患者PCI术后运动能力及康复进程的影响
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