瞿敏1孙文波1姚忠岩1刘天琳1李婧2王娟1刘明远1闫宁1
1医院麻醉科；2医院超声科
国际麻醉学与复苏杂志,,42(04):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
沧州市重点研发计划指导项目（）
ORIGINALARTICLES
本研究选择开腹手术中行机械通气的老年患者为研究对象，探讨EEO期间肱动脉峰流速变异度（ΔVp）对其容量反应性的预测作用，并为临床提供参考。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择医院年6月—年4月择期全身麻醉行开腹胃肠手术的老年患者，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，心功能Ⅰ、Ⅱ级，BMI18~25kg/m2，年龄65~78岁，术前无心律失常、心内分流、外周血管疾病及无长期口服血管活性药史，无气胸、胸腔积液等胸内压增高现象，无心力衰竭、急性冠状动脉综合征、心源性休克和容量过负荷等补液试验禁忌证。
1.2 麻醉方法
所有患者均无术前用药，入室后建立静脉通路，静脉输注钠钾钙镁葡萄糖注射液2ml·kg?1·h?1。采用IntellivueMP70监测仪监测ECG、心率、血压、SpO2，采用qCON型麻醉深度监护仪监测BIS。静脉注射芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.15~0.30mg/kg及顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg行麻醉诱导，气管插管并连接麻醉机行机械通气，潮气量6~10ml/kg，通气频率8~12次/min，氧流量2L/min，维持PETCO~40mmHg，呼气末正压（PEEP）为0。吸入1.5%~3.0%七氟醚，静脉输注瑞芬太尼0.05~0.20μg·kg?1·min?1维持麻醉，维持BIS40~60。气管插管后，行左侧桡动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo监测仪，连续监测每搏量（SV）；同时经右侧颈内静脉穿刺置管，放置中心静脉导管监测CVP，零点位置设置在右侧腋中线第4肋间水平处。上述各项操作完毕，血流动力学平稳10min后，行EEO试验：将压力阀调节到0，麻醉机切换至手控模式，使受试者保持呼气状态15s（若试验中患者出现自主呼吸而无法维持EEO过程者则剔除本研究），同时采用超声仪依据文献采用SL型探头（3~13MHz）在患者右肘窝上5cm处利用二维超声找到肱动脉后，采用脉冲多普勒测量血流速度，取样框倾斜角度与血管走向一致，取样位置位于动脉血管中心，取样角度60°（图1），记录EEO开始15s内的肱动脉峰流速频谱图。记录EEO开始前即刻肱动脉峰流速最小值（Vpmin）与EEO期间肱动脉峰流速最大值（Vpmax），计算ΔVp。ΔVp＝（Vpmax?Vpmin）/［（Vpmax+Vpmin）/2］×%。恢复机械通气，10min后超声测量肱动脉峰流速并计算ΔVp，然后给予容量负荷（VE）试验，以0.4ml·kg?1·min?1的速率静脉输注6%羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液，输注量7ml/kg。分别在EEO开始前即刻、EEO期间、VE开始前即刻、VE后5min记录MAP、心率、CVP、SV，计算各指标差值（Δ）［Δ指标=（指标试验后测定值?指标试验前测定值）］，记录EEO开始前即刻SVV。扩容后SV的增加值（ΔSV）≥15%的患者纳入有反应组，15%的患者纳入无反应组，共纳入84例患者，有反应组43例，无反应组41例。
2结果
2.1 一般情况
84例患者中，男63例，女21例；年龄65~78岁，平均（71±6）岁；两组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级、潮气量和呼吸频率差异无统计学意义（P0.05）。
2.2 两组患者血流动力学参数比较
EEO试验和VE试验前后，有反应组ΔMAP、ΔSV高于无反应组（P0.05），EEO试验前有反应组SVV高于无反应组（P0.05），两组患者心率差值（ΔHR）、ΔCVP差异无统计学意义（P0.05）。见表1。
2.3 两组超声测量结果比较
有反应组EEO期间ΔVp和VE前ΔVp高于无反应组（P0.05，表2）。
2.4 ROC曲线评估
EEO试验前后ΔMAP、ΔHR、ΔCVP，EEO试验期间ΔVp及EEO前SVV预测容量反应性的曲线下面积（AUC）分别为0.、0.、0.、0.、0.；VE试验前后ΔMAP、ΔHR、ΔCVP及VE前ΔVp预测容量反应性的AUC分别为0.、0.、0.、0.。EEO期间ΔVp≥30.2%为截断值，敏感度91.1%，特异性81.8%；EEO前SVV≥8.7%为截断值，敏感度84.5%，特异性73.4%；VE前ΔVp≥27.6%为截断值，敏感度81.5%，特异性72.8%；EEO前后ΔMAP≥6.3mmHg为截断值，敏感度65.7%，特异性56.8%；VE前后ΔMAP≥6.8mmHg为截断值，敏感度68.5%，特异性55.6%；EEO前后ΔHR≥4.6次/min为截断值，敏感度44.9%，特异性53.4%；VE前后ΔHR≥4.8次/min为截断值，敏感度46.9%，特异性55.4%；EEO前后ΔCVP≥2.4mmHg为截断值，敏感度47.7%，特异性55.7%；VE前后ΔCVP≥2.8mmHg为截断值，敏感度49.7%，特异性57.1%。见表3
3讨论
本研究采用该系统连续监测SV并依据文献将扩容后ΔSV≥15%的患者纳入有反应组，15%的患者纳入无反应组。当患者心脏前负荷位于心功能曲线上升段时给予VE才可使左室SV显著增加，而心脏前负荷位于曲线平台段时前负荷的增加并不能有效增加SV。因此本研究将有反应组认为容量不足，无反应组认为容量充足。
本研究结果中，EEO期间有反应组ΔVp明显高于无反应组。
本研究通过VE试验后ΔSV≥15%作为判定容量反应性的金标准来绘制EEO期间和VE前ΔVp，EEO前后和VE前后ΔMAP、ΔHR、ΔCVP及EEO前SVV的ROC曲线，采用最大约登指数（约登指数越大诊断实验的效果越好）来确定截断值。本研究结果提示EEO期间ΔVp的AUC为0.，明显高于其他指标，当ΔVp≥30.2%可对老年患者术中患者容量反应性进行有效预测，其敏感度91.1%，特异性81.8%。
本研究仍有不足之处。首先，本研究选择BMI在正常范围，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，心功能Ⅰ、Ⅱ级的仰卧位患者为研究对象，研究结果对非仰卧位、心律失常、心衰、肥胖等患者是否有效还尚待研究。本研究仅适用于无自主呼吸的机械通气患者，适用人群存在一定局限性。
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