导读
意外事件绝对不是医方完全免责条款，对于意外事件还是应谨慎处理。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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应对意外事件时，应该最大限度地保护患者和家属，保护医护人员自己，保护执业的环境；最大限度地降低伤害，避免医患冲突。案件回顾患者患者男性，因突发右手痉挛医院急诊就诊。检查显示，脑电图正常，头颅CT为双侧基底节区多发性脑梗死。在接受脑复康等药物治疗后，患者症状有所好转，为进一步治疗，办理住院。入院诊断为“多发性脑梗死，高血压三期”。患者自述有5年高血压病史，十二指肠溃疡史10年，曾有8次出血史，否认冠心病、糖尿病史。住院1周时，患者接受Hotler检查，当晚20时左右入睡，次日凌晨5时50分医方发现患者已死亡多时。Hotler监测结果显示：检查当晚23时15分心电图正常，23时16分ST段抬高、结性逸搏心律，23时19分ST明显抬高，恢复窦性心率，23时22分QRS波明显增宽，23时27分心脏停止跳动。患者的尸检报告显示，病理诊断为：一、冠状动脉粥样硬化性狭窄III－IV级，左旋支狭窄IV级伴斑块出血，左心室侧壁中下部和左室前乳头肌急性梗塞伴左侧壁两个破裂孔，急性心包填塞，急性心内膜炎和出血性心外膜炎，心肌肥大伴灶性心肌坏死后修复灶和纤维化灶，脑动脉粥样硬化II—III级和小动脉硬化，伴基底节区有腔隙性梗塞，侧脑室室管膜下、基底节区小动脉和节细胞有钙化，主动脉粥样硬化IV级，伴溃疡形成和有血栓附壁；二、全身小动脉硬化IV级，伴溃疡形成和有血栓附壁；三、胰出血性坏死伴脂肪坏死；四、左冠状动脉起始端异位后主动脉窦，其中膜与主动脉窦共壁；五、肺淤血水肿，伴有骨髓栓等。患方认为，患者因“多发性脑梗死、高血压三期”入住医方神经内科。患者入院时心电图报告显示窦性心动过缓，ST异常。鉴于患者病情，医方给予患者一级护理。患者死亡当晚曾主诉胸闷、气不畅，但医方医护人员疏于职责，对患者的病情未引起足够重视，对已经存在的心脏病也没有对症治疗，属明显的漏诊漏治。当天晚上，患者病情突然加重，值班医护人员未能及时巡视病人，延误了抢救时机，使患者在得不到应有急救措施的情况下痛苦地离开人世。医方医护人员在患者死亡后6个多小时才发现。医方的严重过失是直接造成患者死亡的原因，现原告要求医方赔偿医疗费、丧葬费、遗体存放费、误工费、死亡赔偿金等共计.43元。医方认为，患者入院时，医院的诊断是明确的，对患者的治疗方案也是正确的。当时患者并没有冠心病的症状，医方不存在漏诊漏治的行为。意外发生当晚，患者是急性心肌梗死且心脏破裂，即使抢救及时，患者也是不可能抢救过来的。在医学上这类疾病抢救成功率极低。医方医生观察不仔细、巡视不及时，未能及时发现患者病情遽变与恶化，给患者家属带来痛苦，医方表示歉意。但医方的行为与患者死亡之间没有因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。医院可以从人道主义角度给患方补偿。法院审理认为，心脏性猝死的患者半数在生前无冠心病史或症状，虽然一些患者在猝死前有可能出现前驱症状，但这些症状往往是非特异性的，对诊断帮助不大。急性心肌梗死并发心脏破裂的病人，心肌梗死的症状极不明显，因心脏破裂而会迅速死亡，即时死亡率也极高。心脏复苏往往不成功，即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态，以后的存活率更低。该患者就存在此种情况，患者死亡主要原因是患者本身疾病。但医方抢救不及时也是其死亡的次要原因，应承担部分赔偿责任。最终，判决医方赔偿患方元，未能支持死亡赔偿金。对于患方认为医方对患者的冠心病、心肌梗死漏诊、漏治。患者在入院时否认冠心病史，也没有冠心病的症状。即便如此，医院仍进行了必要的常规检查，虽然心电图显示有ST异常，但这种现象在多种疾病中都可能有所反映，必须结合临床进行分析，不能轻易诊断为冠心病，后根据患者症状也安排了Holter检查。医方在诊疗过程中，对患者完善检查，处于诊断过程中，不能判定为漏诊或误诊。医疗意外是医方的免责理由？前几期栏目中提到了并发症，本期就涉及到另外一个问题——医疗意外。作为医生，无论多么尽职尽责，小心翼翼，难免仍会遇到意外医疗事件。医疗意外是指患者在诊疗过程中，由于无法抗拒的原因，突然出现的不能预见、难以防范的不良后果。与并发症不同，医疗意外常是不能预见、难以防范的，而同时往往与诊疗行为无直接关系。因此，通常认为，在医疗意外的情况下，医务人员根据当时的情况，对可能产生的患者死亡、残疾或者功能障碍的不良后果根本不可能预料到，医务人员的行为不具有过程或过失，诊疗行为与损害结果间一般不具有直接的因果关系。常见的医疗意外包括心血管意外、脑血管意外、麻醉意外、过敏意外、急性肺栓塞、羊水栓塞等。临床实践中，心脑血管意外是最常见的意外事件，特别是中老年患者、围术期患者。本期案件中的患者就是因为脑血管病入院，但在住院期间发生了严重的心血管疾病。通常意外事件发生的原因都是由于患者自身疾病或特异性体质导致的，并且一旦发生都是比较严重的，往往会导致严重的后果。本例病例也不例外，发生了严重的心血管意外事件，造成了严重的后果。一旦认定为医疗意外事件，往往会被认为是难以预料，并且难以防范，医方诊疗行为无过错，与损害后果无因果关系。但在司法实践中，意外事件却并不是医方完全免责的理由。虽然意外事件的发生与医方的诊疗行为无关，但仍旧会评估医方是否尽到了谨慎注意义务，比如监护是否到位、护理巡视是否到位、检查诊断是否到位等。如果存在诊断过失、治疗过失、护理过失等过失，医方还是难辞其咎。此患者在发生心血管意外前实际上已经出现了不适症状，依据症状医方也判断可能为冠心病，因此安排了一些检查。但是，并没有进行监护，也没有按照冠心病给予必要的治疗，护理也不到位，一级护理的患者应至少一小时巡视一次，可患者死亡许久才被发现。如果考虑到这些过失，医方还是存在一定过错。如果案件发生在这些年，通过鉴定估计赔偿都会得到法院的支持。如何对待医疗意外事件？意外事件对于患方来说常是难以接受的，容易导致医患纠纷、医疗诉讼。而对于医方来说，意外事件往往难以预料，难以避免，发生时导致的严重后果常让医方难以应付。当意外事件发生后，可考虑采取以下措施：1.投入最大的人力物力对发生意外事件的患者进行诊治，尽力尽责，不能放弃。2.及时向患者家属告知意外事件情况，坦诚沟通，尽量避免冲突。与患方沟通时，首先要及时，在发生事件后第一时间与家属沟通，说明情况，并随时告知救治情况。其次，对实际情况应坦诚告知，不可隐瞒情况，以免导致患方的不信任。在与患方沟通时，应表示同情，但医方不该表示内疚。必要时，医生可寻求上级医师、管理人员参与，在合适环境下共同与患方交流。3.医院相关部门报告意外事件。如医务处、医患纠纷办公室等部门，特别严重的事件还需要根据规定上报卫健委等行*管理部门。4.及时完成病案。病案是法律文档，应按照规定及时、规范书写完成，并且不可改动和毁损，由专人负责登记、保存。5.调查意外事件，总结经验教训。调查的目的在于找出事件的原因，并制定出改善措施。相对于并发症，在评判意外事件的时候，鉴定专家往往会考虑到意外事件的不可预测、不可避免的情况，在评价医方责任的时候会酌情降低责任比例。但意外事件绝对不是医方完全免责条款，对于意外事件还是应谨慎处理。本期案例来自于:《医疗纠纷判例点评》，杨太兰主编，人民法院出版社，年7月第1版责编苏暄还有件重要的事跟你说最近