图1NOACs的作用机制
表1NOACs的药理特性P-gp=P-糖蛋白。*适用于15mg和20mg，每天一次，不与食物同服（与食物一起服用时，生物利用度为80%-%）。?根据作用机制，预计是有效的，但没有被批准用于贝曲沙班和艾多沙班。▌抗凝剂逆转因为NOACs的半衰期很短，所以对于没有生命危险的出血或非紧急手术的患者，NOACs通常不需要逆转。然而，在危及生命的紧急情况下，抗凝逆转是必要的。因为达比加群的蛋白结合率低，只有35%，一般可以通过透析清除。但这种方法已经随着依达赛珠单抗的上市被取代。依达赛珠单抗是一种人源化抗体片段，通过静脉推注给药，快速、特异性地与达比加群结合，使达比加群在数分钟内从循环中清除。与达比加群相比，凝血因子Xa抑制剂阿哌沙班、贝曲沙班、艾多沙班和利伐沙班的蛋白结合率很高，不能通过透析清除。Andexanetα是一种催化失活的重组人凝血因子Xa，目前美国食品药品监督管理局（FDA）批准其用于逆转危及生命或无法控制的出血的阿哌沙班和利伐沙班患者。然而，该药尚未在需要紧急手术的患者中进行研究，也未被批准用于该适应症。与依达赛珠单抗不同，Andexanetα需要持续输注以维持逆转。尽管得到了指南的推荐，但Andexanetα高昂的成本限制了其在许多国家的使用。临床医生可能会考虑使用凝血酶原复合物浓缩物作为Andexanetα的替代品，来加强接受Xa因子抑制剂治疗、有危及生命的出血患者的止血。然而，凝血酶原复合物浓缩物也未被批准该适应症。▌药物相互作用P-gp转运蛋白是NOACs清除途径的重要组成部分，肝细胞色素P酶参与清除阿哌沙班和利伐沙班。因此，NOACs与强P-gp诱导剂或抑制剂的药物在临床上有重要的相互作用，利伐沙班和阿哌沙班也与P-gp和CYP3A4强诱导剂或抑制剂的药物相互作用。如，在新冠肺炎（COVID-19）疫情常态下，口服抗凝药物与探索性抗病*药物的相互作用尤为重要。表2总结了用于COVID-19的药物与口服抗凝剂之间的相互作用。洛匹那韦/利托那韦可能影响许多抗凝剂的选择和剂量，而达比加群不需要调整剂量。另外，在临床中，NOACs常与抗心律失常药物联用，表3列出了NOACs与抗心律失常药物的相互作用。决奈达隆主要通过肝脏CYP3A代谢，是强效的P-gp抑制剂，具有许多潜在的药物相互作用。决奈达隆仅适用于阵发性或持续性房颤病史的患者，禁用于永久性房颤（没有或不能恢复为正常窦性心律的患者）、近期失代偿需要住院治疗的心衰或心功能分级为IV级的心衰患者。对于所有的NOACs，均不建议与决奈达隆联用。表2口服抗凝药物与COVID-19探索性治疗药之间的潜在药物相互作用表3NOACs与抗心律失常药物的相互作用白色：预计无相关药物相互作用。
*色：如果存在两个或多个“*色”因素，
需考虑调整剂量或使用其他NOACs。
橙色：考虑调整剂量或使用其他NOACs。
红色：禁忌/不推荐。
SmPC：产品特征摘要；P-gp：P-糖蛋白。
NOACs的临床证据NOACs在预防房颤（包括心脏复律、消融、支架置入术后或急性冠状动脉综合征）相关卒中、人工心脏瓣膜和动脉血栓形成方面的关键研究已经报道。NOACs和维生素K拮抗剂（VKAs）的各荟萃分析结果与随机对照试验的结果是一致的。房颤的卒中预防
对于从未接受和接受VKAs治疗的房颤患者，NOACs可减少卒中和出血风险。图24个NOACs的三期RCT荟萃分析结果指南建议优先使用NOACs而不是VKAs来预防房颤患者的卒中，并建议不要使用阿司匹林，但未表示一种NOAC优于另一种NOAC。然而，与VKAs相比，mg达比加群是唯一降低缺血性卒中风险的NOAC，mg达比加群和阿哌沙班是不增加消化道出血风险的NOACs。这些发现可能会给缺血性卒中或胃肠道出血风险高的患者提供治疗建议。▌消融，心脏复律和支架置入在进行消融手术的患者中，不间断的NOACs治疗可减少出血，且疗效与VKAs相似；房颤导管消融后，指南建议至少持续2个月使用VKAs或NOACs系统抗凝，消融后超过2个月的长期抗凝治疗应基于患者的卒中风险状况，而不是消融手术的成功与否。对于进行心脏复律的房颤患者，NOACs至少与VKAs一样有效和安全。对于房颤或房扑的心脏复律，指南建议在复律前至少进行3周的有效抗凝。指南对于合并急性冠状动脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的房颤患者建议见图3。总之，双联抗栓治疗的大出血风险显著低于三联抗栓治疗（优选NOACs和氯吡格雷）。对于缺血事件风险较高的患者，至少需要接受短时间的三联治疗（如≤1周）。全轮廓箭头表示默认策略；渐变/虚线箭头：表示根据患者的缺血和出血风险调整治疗方案。图3房颤合并ACS/PCI患者的术后管理▌不明来源的栓塞性卒中已经有几项NOACs的研究对不明来源的栓塞性卒中患者（不是由房颤引起）进行了研究，但未得到更有益的结果。人工心脏瓣膜
▌机械心脏瓣膜美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）瓣膜性心脏病（VHD）患者管理指南对于房颤合并VHD患者的抗凝治疗策略见图4。图4房颤合并VHD患者的抗凝治疗▌经导管主动脉瓣置换目前唯一完成的对接受经导管主动脉瓣置换术患者的NOACs研究表明，与双联抗血小板相比，利伐沙班（低剂量静脉注射）和阿司匹林联合使用增加了血栓栓塞和出血事件。尚不清楚高剂量NOACs是否对接受经导管主动脉瓣置换术的患者有效，尤其是因房颤或静脉血栓栓塞（VTE）需要抗凝的患者。动脉血栓形成
▌急性冠状动脉综合征欧洲指南推荐，对于近期急性冠状动脉综合征的患者，在抗血小板治疗的基础上增加低剂量利伐沙班可降低心血管事件和死亡率，但以出血风险增加为代价。▌慢性冠状动脉疾病或外周动脉疾病指南目前推荐低剂量利伐沙班与阿司匹林用于缺血高风险的慢性冠状动脉疾病或外周动脉疾病血管事件的二级预防。然而，这种方案对于近期失代偿性心力衰竭和潜在冠状动脉疾病的患者没有益处。注：阿哌沙班尚未在中国获批预防房颤相关卒中的适应症，贝曲沙班未在中国上市，仅在FDA获批预防血栓栓塞的适应症。参考文献：[1]ChanN，Sobieraj-TeagueM，EikelboomJW.Directoralanticoagulants：evidenceandunresolvedissues.Lancet.；（）:-.[2].BikdeliB,MadhavanMV,JimenezD,etal.COVID19andThromboticorThromboembolicDisease:ImplicationsforPrevention,AntithromboticTherapy,andFollow-Up:JACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol.;75(23):-.[3].SteffelJ,VerhammeP,PotparaTS,etal.TheEuropeanHeartRhythmAsscociationPracticalGuideontheuseofnonvitaminKantagonistoralanticoagulantsinpatientswithatrialfibrillation.EurHeartJ.;39(16):-.[4].Dronedarone.Summaryofproductcharacteristics.EuropeanMedicinesAgency(EMA)..[5].RuffCT,GiuglianoRP,BraunwaldE,etal.Comparisonoftheefficacyandsafetyofneworalanticoagulantswithwarfarininpatientswithatrialfibrillation:ameta-analysisofrandomisedtrials.Lancet.;():-.[6].OttoCM,NishimuraRA,BonowRO,etal.ACC/AHAGuidelinefortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.;(5):e35-e71.[7].DangasGD,TijssenJGP,W?hrleJ,etal.AControlledTrialofRivaroxabanafterTranscatheterAortic-ValveReplacement.NEnglandJMed.;(2):-.-End-
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