作者:陈玉国(医院)
关键词：高血压急诊，高血压急症高血压亚急症抗高血压药物
Keywerds:hypertensivecrisis,hypertesiveemergency,hypertensiveurgency，antihypertensiveagents
1.概念及分类
高血压急诊症是急诊科及各科室常见的临床现象，是一种危及生命的紧急状态。临床分为高血压急症和高血压亚急症。高血压急症指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过/mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害。二者合称高血压危象。以往所谓的恶性高血压、高血压脑病等均属于此范畴。高血压危重症发生率各国报道不一，巴西和西班牙发生率约为1％，美国约为2％[1,2]，我国约为5％（胡大一，高血压急症-新认识与临床实践。中国危重症急诊医学，,15（9））。
2.病理生理机制
高血压急诊发生的机制目前仍知之甚少。目前认为全身血管阻力和脑血流自身调节失控这两个环节参与高血压危象的发生，而炎症导致的内皮、凝血机能损害为其核心机制[3]。当血压急骤升高，导致自身调节曲线右移，引起高平均动脉压和脑血流增加[4]，当血压超过自身调节范围，代偿机制失效，血管舒张和内皮功能失调，导致脑血流增加出现脑水肿，脑血管痉挛和缺血，进一步升高血压[5]。因此，为避免组织高灌注，必须迅速有效降低血压，但同时根据患者病情，谨慎降压，以避免随之而来的低灌注可能。
3.高血压急症的治疗原则和降压目标
高血压急症降压治疗的基本原则为：1)迅速降低血压：通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，静脉滴注给药的优点是根据血压的变化特点灵活的调整给药的剂量。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗；2)控制性降压：为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。3)合理选择降压药：选择起效迅速，作用持续时间短，停药后作用消失较快，不良反应小、对心、脑血流影响较小的药物。降压最终目标是减少脏器功能，减少并发症，改善患者预后。给予患者及时有效的治疗，根据病情，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。既要使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性的靶器官损害，又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身组织脏器灌注不足[6]。高血压急症病情稳定后，寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因以预防复发。但目前所有推荐均来源于专家经验，没有随机对照研究的数据，决定如何进行治疗应个体化。
高血压急诊的降压的目标根据时间分为[5,7,8]：
第一目标：高血压急症降压治疗的第一目标是在30～60min内将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必需根据患者的具体情况决定。除特殊情况外(缺血性脑卒中、主动脉夹层)，建议第1～2小时内使平均动脉血压迅速下降不超过20％-25％，舒张压降低到-mmHg或不超过25％。在紧急降压治疗时，需要充分认识到血压的自身调节的关键性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，可导致组织灌注不足和／或梗死。
降压治疗第二目标：在后续的2～6h内将血压降至目标值，一般为约／～mmHg，具体目标值根据患者的病情适当调整。在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。
降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平。
不同合并靶器官损害的降压目标见表1.
表1.合并不同靶器官损害降压目标
疾病种类
降压时间
降压目标值（mmHg）
颅内出血
当SBP＞或MAP＞
MAP或目标血压/90
缺血性卒中
当SBP＞或MBP＞时
MAP降20％
主动脉夹层
15-30分钟
收缩压降至(90-/60-70)
急性冠脉综合症
1小时
正常范围
急性肺水肿
儿茶酚胺危象
恶性高血压
数日内
/
子痫
6-12小时
-/90-
4.高血压亚急症的治疗原则和降压目标
对于高血压亚急症患者，过于迅速的血压下降更易于伴随严重的神经系统并发症，超过血管床自动调节范围过快的纠正血压，会导致重要组织脏器如肾、脑和冠状动脉等器官的灌注减少，造成组织缺血和梗死[9]。因此，注射用降压药和口服速效降压药并不推荐用于无靶器官受损的亚急症患者。高血压亚急症患者的降压策略是，一般不需要住院治疗，推荐在血压监测情况下，使用口服降压药，在24小时至数天之内平稳降压。尽管缺乏足够充分的证据提示降压的最优时间和药物选择种类，但已有证据显示舌下含服硝苯地平平片可导致脑、心、肾血流减少，故不推荐其用于高血压亚急诊在内的高血压危重症患者。
5.常用降压药物及分类
5.1注意事项包括：(1)迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因；(2)静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药；(3)加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等；⑶避免使用的药物：应注意有些降压药不适宜用于急诊高血压，甚至有害。治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的[9]。
5.2药物分类：本文仅介绍国内部分常用降压药物的药理特性和使用方法。
（1）血管扩张剂
硝普钠：硝普钠为直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉，尤其是扩张冠状动脉，降低心脏前、后负荷，减少左室容量，减轻室壁压力，增加每搏输出量，减少心肌耗氧量。停药后效果持续时间短，可用于各种高血压急症。本药静滴后立即起效，静滴停止后作用可维持1～lOmin。开始剂量为0.5ug/(kg·min)，根据疗效逐渐以0.5ug/(kg·rain)递增，通常维持剂量3ug/(kg·min)，极量lOug/(kg·min)，如已达极量，经10min降压效果仍不理想，应考虑停药。在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动，*性反应主要由氰化物中*引起，滴注部位如药物外渗可引起局部皮肤和组织反应[10]。
硝酸酯类制剂：常用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。主要扩张周围静脉，同时具有扩张周围小动脉及冠状动脉的作用。静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消失。其作用强度呈剂量相关性，开始时以5～l0ug/min速率静滴，然后以每3～5min增加5～l0ug/min的速率达到满意疗效，极量通常为ug/min，合并肺水肿者极量可至ug/min。主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症。有颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用。常见不良反应包括头痛、眩晕、皮肤潮红等。
⑵钙离子通道拮抗剂
尼卡地平:尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，降压有效性与硝普钠近似，主要扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对静脉的作用很小。具有高度血管选择性，对椎动脉、冠状动脉和末梢小动脉的选择性远高于心肌，无明显负性肌力作用，在降压的同时能改善心、脑等器官血流量，对缺血心肌具有保护作用。适用于高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理，尤其急性高血压伴基底动脉供血不足者、冠脉供血不足或二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉压中度升高的低心输出量患者[11]。本药具有中度利尿作用，不影响肺部的气体交换。尼卡地平半衰期居中，静脉注射5～l0min起效，持续1～4小时，血压控制过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不易出现反跳，无明显耐药性，但不改变血压的昼夜节律变化。禁用于重度主动脉瓣狭窄。
地尔硫卓:地尔硫卓为非二氢毗啶类钙离子通道拮抗剂，能舒张血管平滑肌，降低周围血管阻力从而使血压下降，同时具有改善冠状动脉血流和降低窦房结、房室结自律性和及传导性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血压危象或急性冠脉综合征，通常以每小时5～15ug/(kg·min)速率静滴，根据血压变化调整速率。其不良反应有心动过缓、浮肿、头痛、皮疹等，病态窦房结综合征、II度以上房室传导阻滞、严重充血性心力衰竭患者禁用。由于对心脏有抑制作用，不宜长期静脉用药。
⑶周围α受体阻滞剂
乌拉地尔:乌拉地尔有外周α一受体阻滞作用及血压中枢调节双重作用。本药降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加。肾血流量等优点，且不增加颅内压。因此，适用于大多数高血压急症(多数高血压急症发作时均存在不同程度交感神经亢进)，对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。治疗高血压急症时可12.5mg稀释后静注，通常5min内起效，l0～15min后效果不明显可重复应用，必要时还可加大剂量至25mg静注，也可静脉泵连续输注，乌拉地尔l00mg稀释至50ml(静脉滴注最大药物浓度为4mg/m1)，推荐初始速度为2mg/min，依据降压需要调整速度。乌拉地尔不良反应较少，静脉输注过快可出现头晕、恶心、心悸等症状。禁忌证为主动脉峡部狭窄或动静脉分流(血流动力学无效的透析分流除外)[12,13]。
酚妥拉明：酚妥拉明为α肾上腺素受体阻滞剂，通过降低外周阻力降低心脏后负荷及肺动脉压，增加心排出量。适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心力衰竭。通常从小剂量开始，一次5～l0mg静脉注射，20～30min后可按需要重复给药，或予0.5～lmg/min静脉滴注。由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别患者可出现头痛、心动过速、颜面潮红，甚至严重的体位性低血压。严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全、胃十二指肠溃疡及急性冠脉综合征患者禁用。
⑷β受体阻滞剂
艾司洛尔：为极短效的选择性β1受体阻滞剂，大剂量时选择性逐渐消失。能阻断β1受体降低心输出量，抑制肾素释放，并阻断中枢β受体降低外周交感神经活性，从而发挥降压作用。本药静脉注射后即刻产生β受体阻滞作用，5min后大最大效应，单次注射持续时间为l0～30min。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症，尤其是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制。该药主要通过红细胞胞质中的酯酶代谢，不影响肝肾功能[13]。本药即刻控制量为lmg/kg，在30秒内静脉注射，继之以0．15mg/(kg·min)静脉滴注，最大维持量为0．3mg/(kg·min)。支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、II～III度房室传导阻滞、难治性心功能不全、心源性休克及对本品过敏者禁用。
6.高血压急症不同靶器官病变药物选择7（表2）
表2.常用降压药物选择推荐
靶器官病变
推荐药物
不推荐药物
心肌缺血和梗死
硝酸酯类、β受体阻滞剂
噻嗪类、二氮嗪、米诺地尔、硝普钠
主动脉夹层
拉贝洛尔，或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔
噻嗪类、二氮嗪、米诺地尔
急性心力衰竭、肺水肿
硝酸酯类、袢利尿剂、硝普钠
噻嗪类、二氮嗪、β受体阻滞剂
缺血性卒中
尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔
β受体阻滞剂、甲基多巴、可乐定、二氮嗪、硝酸酯类
出血性卒中
尼莫地平、尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔
β受体阻滞剂、甲基多巴、可乐定、二氮嗪、硝酸酯类
交感活性亢进（嗜铬细胞瘤、）
酚妥拉明、硝普钠、β受体阻滞剂＃
β受体阻滞剂（可卡因中*）
子痫、先兆子痫
拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔
利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂
#除外可卡因中*患者可使用
总结
关于高血压危重症的优化处理目前仍存在一定争议，首先，在决定患者处理流程前，应考虑患者病史，然后确定降压目标值，降压的速度，根据患者合并症选择合适的降压药物。对高血压急症患者，推荐使用静脉药物降压治疗，高血压亚急症患者使用口服药物缓慢降压。过于激进的降压可能导致组织脏器供血不足，而不充分的降压可导致患者因持续性高血压，引起脏器功能损害，导致患者病死率增高。而且强烈波动的血压也可引起靶器官和血管的损伤，因此，在降压过程中还需要根据病情，调节药物速度，有效控制血压在合适范围。在临床实践中，遵循个体化、小剂量开始、依据降压目标值调整的原则，有计划、分步骤的快速平稳降低血压，以更好保护靶器官，改善高血压危重症预后。
参考文献（略）
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