TUhjnbcbe - 2021/9/28 21:31:00
医院感染是冠状动脉搭桥术后最常见的并发症之一。术后出现此类感染的患者更可能出现严重的发病率和死亡。虽然在这种情况下，患者可能会受到许多感染，但肺炎是最常见的，影响3%的患者。先前的研究已经证明了术后肺炎发生率的中心水平变异性。传统观点认为，患者风险状况的差异是导致CABG术后肺炎变异性的主要因素。尽管如此，即使在调整了患者风险之后，肺炎发病率的中心水平变化仍然存在。肺炎发病率的变化可能部分归因于离散的和可能改变的做法（例如红细胞输注率、插管时间、抗生素管理）。虽然已经确定了许多导致术后肺炎的危险因素，但有助于解释术后肺炎发生率中心水平差异的因素尚未得到很好的阐明。我们确定了手术前、术中和术后患者和医院肺炎发病率变化中的作用。我们假设中心水平肺炎发生率的变化可以通过术前表现以及术中和术后护理来解释。我们利用胸外科学会成人心脏数据库，研究了年7月1日至年12月31日期间家医院的名接受冠状动脉搭桥术的患者。我们开发了5个模医院肺炎率变化的能力。模型1包含了患者的人口统计学特征和入院状态，而模型2增加了患者的风险因素。模型3增加了肺功能的测量，模型4增加了心脏解剖和功能以及药物的测量，模型5进一步增加了术中和术后护理措施。尽管名患者（2.83%）经历过肺炎，医院肺炎发病率的中位数估计分布为2.5%（第25至75个百分位：1.5%至4.0%）。肺炎发病率存在明显差异，医院的医院的6倍以上（第10至90个百分位：1.0%到6.1%）。在所有五种模型中，模型2的变异性最大，为4.24%。总的来说，2.05%的医院肺炎发病率变异是由传统的病人因素共同解释的，97.95%的变异无法解释。图1：来自胸外科学会成人心脏外科数据库（STS-ACSD）的冠状动脉旁路移植（CABG）患者选择标准方案图2：医院特定术后肺炎发生率的估计分布图3：医院肺炎率变异因素的模型估计表1：医院风险调整后肺炎发生率的四分位数分布我们确定了术前、术中和术后患者以及可修正因素在医院肺炎发病率变化中的作用。我们的研究结果与传统观点相矛盾，医院肺炎发病率的差异是由基线危险因素的差异所驱动的。我们发现，仅2.05%的医院变化在考虑传统的患者风险和质量衡量标准时得到解释。我们的研究结果还表明，传统的测量方法并不能逐步医院肺炎发病率的变化。即使考虑到这些已知因素，术后肺炎发生率的中心水平变异率也只有2.05%可以解释。未来的调查领域应该集中于加强我们对其他因素的了解，医院感染可能性的护理流程。我们不能排除报告肺炎发病率的系统性偏差。尽管如此，STS-ACSD参与者要接受随机的外部审计。此外，我们报告的肺炎发生率与其他系列相似。我们并没有报告所有肺炎的确诊情况，即出院后确认的肺炎。考虑到STS-ACSD参与者一致遵循相同的数据元素，任何对真实率的低估都不会固有地影响我们的研究结果。我们的研究是观察性的，因此，它受到无法测量的混杂因素（如社会经济地位）的影响。最近的注意力集中在医疗保健相关的感染上，因为它们与患者的安全和支出有关系。年，医疗保险和医疗补助服务中心实施了一项*策，对可预防的疾病不予支付。美国医疗保健研究和质量局估计，年至年间，感染人数减少了17%，其中人避免了死亡，节省了.8亿美元。尽管这项工作的重点比心脏手术更为广泛，但确定与可预防感染相关的可改善的实践是一个可能的贡献因素。先前的报告有助于我们了解CABG术后感染的流行病学因素。虽然不包括肺炎，但Fowler和他的同事报告说，在年至年间接受CABG治疗的名患者中，主要感染率为3.51%。Shih和他的同事调查了年至医院例单独CABG医院感染率变异性，在医院的低、中、高感染率中，肺炎占大多数（总感染率为5.1%）。使用STS-ACSD数据也发现了类似的结果。研究人员已经开发了各种心脏外科手术人群和方法学方法的预测模型。这些模型通常包括患者水平的特征（例如，年龄、体重指数、吸烟史、白细胞计数、思维、术前住院时间、家庭用氧量、肺炎史、中度或重度慢性肺病），尽管术中（如输血）和术后可能会进行修改（例如，机械通气时间超过1天）以及其他因素。即使考虑到这些患者水平的因素，近96%的医院间肺炎发病率差异仍然无法解释。心脏解剖、功能、药物、感染控制、术中和术后护理的额外测量进一步降低了我们医院变化的能力。这些发现，虽然可能令人惊讶，但表明存在其他解释因素（即未测量的混杂因素）。Donabedian将医院的绩效医院结构的副产品。我们的研究结果验证了这个框架，因为只有2%医院水平变化是由病人因素的差异来解释的。虽然有些人觉得与预期结果相反，但通过识别增加患者发生这种不良后遗症风险的护理过程和系统，可能存在减少肺炎发病率不合理变化的机会。这些过程和系统开始于术前的优化或预适应。术前使用洗必泰沐浴液、鼻内注射莫匹罗星或两者都可减少手术部位感染。术前优化（例如，术前戒烟，使用激励性肺活量计，每天步行1至3英里）在准备食管切除术患者显著减少肺炎的发生。术前不吸烟超过1周的患者，术后1年继续不吸烟的几率增加10倍，5年后死亡率显著降低。密歇根外科之家和优化计划旨在提供结构化的预适应程序，包括戒烟，79%的注册者在第一次随访时保持无烟状态。有组织的戒烟计划有助于降低选择性CABG患者的肺炎发病率。术中降低肺炎发生率的策略可能包括肺保护性通气、使用低潮气量和呼气末正压。由于相对较长的机械通气时间、频繁的合并症和促炎因子（如心肺转流术），这些实践对心脏手术越来越重要。虽然术中肺保护策略有益于腹部手术患者，但心脏手术的标准肺保护呼吸机策略尚未建立。最近的一份报告显示，心脏外科患者接受声门下分泌物的持续吸入（相对于标准气管插管），30天死亡率、中位通气时间、重症监护病房住院时间和肺炎发生率较低。一项类似的前瞻性分析显示，呼吸机相关性肺炎的发病率、抗生素的费用和通气天数都较低。此外，实施快速拔管方案和随后的早期拔管已被证明可以缩短重症监护室的住院时间和延长通气时间。在我们的分析中，11.59%的肺炎患者出现了持续的通气，而在最低的四分位数中只有7.09%。通过血液浓缩减少液体潴留和减少体外循环时间有助于早期拔管。最近Cochrane的一项研究表明，没有证据表明激励性肺活量测定法在减少肺部并发症方面有好处；尽管如此，适当的试验还是值得的。目前还不清楚是什么导致了各中心肺炎发病率的差异。一些人认为这是患者的人口统计学特征（如年龄较大），而另一些人则认为是由危险因素、肺功能或缺血时间决定的。因此，我们使用以前在急性心肌梗死中使用过的统计方法对每一种方法进行了研究。这种方法使研究人员能够量化这些潜在变量在解释肺炎发病率的中心水平差异方面的独特贡献。研究了各种更复杂的实践，发现高绩效中心通常（1）具有强大的组织领导能力，（2）注重采取有效的预防活动。这些做法的使用和合并，虽然目前还没有通过临床注册，但可能有助于解释一些观察到的肺炎发病率差异。已经出现了许多质量改进合作者，他们的任务是提高心脏手术的质量和安全性。这些合作者取得了显著的成功，他们经常利用基准站点访问来提高他们对护理流程的理解，这可能有助于解释绩效差异。这些努力正在密歇根州通过我们全州的合作正在进行。我们已经开始进行现场访问，以帮助阐明可能对术后肺炎有保护作用的最佳做法。一种混合方法，包括现场访问，可医院肺炎发病率的差异。早期的研究结果表明，采用这些措施可能会为降低医疗保健相关感染率提供机会。在这项具有全国代表性的大型研究中，传统的患者风险和质量测医院肺炎发病率变化的2.05%。我们的研究结果表明，有必要加强对其他因素的了解，医院感染的可能性。这些额外的护理过程被我们通过国家数据库的有限分析镜头所掩盖。如果不改变我们对病人的护理方式，就不可能出现结果上的差异和肺炎发病率的改善。尽管传统的观点认为，患者风险状况的差异导致冠状动脉旁路移植术（CABG）术后肺炎发生率的变化，但有待于实证检验。本研究确定了患者危险因素在医院肺炎发病率的差异。本研究结果表明，患医院肺炎发病率变化的一小部分；需要加强对其他促成因素（如护理过程）的了解，医院感染的可能性。参考文献:BRESCIAAA,RANKINJS,CYRDD,etal.DeterminantsofVariationinPneumoniaRatesAfterCoronaryArteryBypassGrafting[J].AnnThoracSurg,,(2):-20.（图片来源网络）本篇稿件由李琳翻译整理预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇