作者：林丽霞，申铁梅，*嘉熙，陈壁铭，刘勇
单位：广东省心血管病医院（广东省医学科学院）
摘要目的
探讨不同口服水化方案对急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）患者行急诊经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryinterventions,PCI）治疗后对比剂肾病（contrast-inducednephropathy,CIN）发生的影响。
方法
选择年7月至年4医院心血管内科监护室收治的AMI行急诊PCI治疗患者例，随机分为强化口服水化组（实验组）例和常规水化组（对照组）例。两组均在就诊即刻、急诊PCI治疗后24h、48h及72h测定血肌酐值、尿素氮浓度，计算相应估算肾小球滤过率；急诊PCI治疗后72h比较两组CIN、术后心功能不全等发病率。
结果
例纳入实验组，例纳入对照组；实验组6h口服水量为（±）mL,对照组6h口服水量为（±）mL。两组造影剂比较，差异无统计学意义［（99±30）mLvs.对照组（±31）mL，P＞0.05］。两组24h静脉总入量比较，差异无统计学意义［（±）mLvs.（±）mL，P＞0.05］。急诊PCI治疗后72h内CIN发病率：实验组11例，发病率10.19%；对照组59例，发病率21.85%，两组CIN发病率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论
AMI急诊PCI治疗后6h应用强化口服水化方案可有效减少急诊PCI治疗后CIN的发病率，并且口服量是安全可行的。
急诊经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryinterventions,PCI）治疗已成为目前急性心肌梗死患者首选的治疗方式，早期的再灌注治疗可以显著改善患者预后。但是急诊PCI治疗治疗的患者是发生对比剂肾病（contrast-inducednephropathy,CIN）的高风险人群[1]。急诊PCI治疗治疗导致的CIN可增加透析和死亡风险；同时给患者及其家庭带来了经济损失、精神和身体伤害[2-3]，故对急诊PCI治疗后的患者采取简便、有效的补救措施，以预防急诊PCI治疗后CIN的发生刻不容缓。尽管水化已被证实可有效降低CIN发病率，但具体水化方案的选择仍存在争议，且缺乏大型研究证实。因此，本研究设计了2种不同的口服水化方案，观察并分析2种水化方案对急诊PCI治疗后患者对CIN的预防效果和安全性。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年7月至年4医院心血管内科监护室收治的急性心肌梗死行急诊PCI治疗的患者例。入选标准：已签署知情同意书，年龄≥18岁，直接PCI治疗的AMI患者。排除标准：（1）未行直接PCI治疗或直接PCI治疗中死亡；（2）严重心力衰竭者[心源性休克或者纽约心脏协会（NYHA）Ⅳ级]；（3）终末期肾衰患者或肾移植术后；（4）在过去的24h血清肌酐（Scr）浓度较基础水平升高超过了0.5mg/dL；（5）直接PCI治疗前1周内或术后72h内有接触放射性对比剂史或急性感染性疾病史；（6）对放射性对比剂过敏；（7）怀孕，哺乳期妇女或恶性肿瘤或预期寿命小于1年；（8）接受心脏导管手术治疗前48h内和整个研究过程有使用非甾体抗炎药、氨基糖苷类药物、环孢霉素、顺铂等药物；（9）拟行肾动脉介入诊疗术或外科换瓣的风湿性心脏病患者；（10）入院诊断为下壁和（或者）右心室心肌梗死且合并低血压（定义为收缩压≤90mmHg，1mmHg=0.kPa）的患者；（11）术前已知肾功能不全患者[包括既往慢性肾脏疾病病史或者以简化MDRD公式估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）≤60mL﹒min-1﹒1.73m-2]。
1.2研究方法
将入选患者用随机信封分组为实验组（强化口服水化组）和对照组（常规口服水化组）。实验组急诊PCI治疗后6h内按3mL﹒kg-1﹒h-1速度口服蒸馏水水化；射血分数40%或者Killip分级1级的患者速度减半。护士向患者告知饮水的重要性以取得配合，并告知术后6h内饮水总量，饮水类别为蒸馏水，不包括各种汤水及碳酸饮料；指导并督促患者分次饮水，每次饮水量约已不出现腹胀为宜。对照组急诊PCI治疗后6h内按1mL﹒kg-1﹒h-1速度口服蒸馏水总量水化。护士向患者告知饮水的重要性以取得配合，并告知术后6h内饮水总量，饮水类别为蒸馏水，不包括各种汤水及碳酸饮料；指导患者每次饮水量已不出现腹胀为宜。两组患者介入治疗中都是使用同一种低渗造影剂碘必乐。两组患者介入开始常规使用mL的0.9%氯化钠溶液以1mL﹒kg-1﹒h-1速度静脉注射（射血分数40%或者Killip分级1级的患者速度减半），利尿剂由临床医生根据病情使用；体质量80kg的患者按照80kg计算。
1.3对比剂肾病诊断标准
急诊PCI治疗后48~72h内的血清肌酐值较基线绝对值升高≥0.5mg/dL或25%。
1.4数据收集和指标测量
收集和测量急诊PCI治疗后患者一般资料、术后48~72h内的血清肌酐浓度、造影剂种类及剂量、术后6h口服入量、24h静脉入量、术后6h尿量、术后心功能不全、持续性肾功能不全，需肾替代治疗、全因死亡等。
1.5研究终点
主要终点：急诊PCI治疗后48~72h内的血清肌酐浓度较基线绝对值升高≥0.5mg/dL或25%；次要终点：心功能不全、持续性肾功能不全，需肾替代治疗，全因死亡。
1.6统计学分析
所得数据使用SAS9.4软件进行统计学分析。计量资料以（均数±标准差）表示，变量符合正态分布时，均数间比较采用非配对t检验；变量不符合正态分布时，采用U检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基本临床资料比较
纳入例患者，年龄（60±12）岁，其中男例（81.75%），女69例（18.25%）。例纳入实验组，例纳入对照组，两组年龄、性别[男：87.04%（94/）vs.79.63%（/），P=]、体质量、入院随机血糖、术后24h糖化血红蛋白、基线肌酐浓度、基线eGFR、就诊时左心室射血分数、24h静脉总入量等比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；两组术后6h实际口服水量比较，差异有统计学意义（P0.）；详见表1。
2.2两组患者对比剂肾病发病率比较
两组都未发生术后心功能不全；实验组急诊PCI治疗后6h尿量明显高于对照组，差异有统计学意义[（.8±.5）mLvs.（.0±.8）mL，P0.]；实验组急诊PCI治疗72h后CIN发病率显著低于对照组，差异有统计学意义[10.19%（11/）vs.21.85%（59/），P=0.]。
3讨论
充分口服水化可有效降低CIN的发生：急诊PCI治疗的患者是发生对CIN的高风险人群，是由于其存在血流动力学不稳定，及缺乏足够的时间去采取预防措施。有报道急诊PCI治疗术后CIN发病率11.4%~28.0%[4-6]。急诊PCI治疗CIN可增加患者的透析和死亡风险，同时给患者及其家庭带来了经济损失、精神和身体伤害。国内、外关于急诊PCI治疗所致CIN研究有限，水化预防策略已被证实可有效降低CIN发病率，而0.9%氯化钠溶液常规速度静脉水化方案已成为预防CIN的经典充分水化方案。近期Cho等[7]研究比较了采用口服水化和静脉水化两种方法，CIN发病率、住院时间、病死率等指标的结果与其类似。Wrobel等[8]对例患有糖尿病行冠状动脉造影患者的对比研究发现，口服矿泉水和静脉给予0.9%氯化钠溶液的保护作用相当，因此，对不便建立静脉通路者可以采取口服水化预防CIN。欧洲的1项单中心小样本研究表明，单一口服水化可能与静脉水化对CIN的预防效果相当且可操作性更强[9]。目前，国内水化治疗补液方式多采用静脉补液或口服和静脉补液相结合[10]。然而这些研究仅仅针对择期PCI治疗的患者进行，而且水化标准不统一，难以在临床推广。目前，国内、外对急诊PCI治疗后这类CIN发生的高危患者术后应采取哪种最有效、最简便的补救性水化方案缺乏相关性的临床研究证据。本研究结果显示，实验组术后6h内保证足够的饮水量（1.5~3mL﹒kg-1﹒h-1）比对照组6h内饮水量（0.5~1.0mL﹒kg-1﹒h-1）尿量显著增多并显著降低CIN的发病率。
水化时机的选择：目前临床上对急诊PCI治疗后护理常规虽为鼓励患者多饮水，促进造影剂排出。但对术后采取口服水化的液体种类、液体总量、速度、最佳时机缺乏相关性的临床研究。护士对术后执行口服水化预防CIN发生缺乏具体的操作流程和安全、有效的评价标准。同时也造成患者对“多饮水，促进造影剂排出”的理解不同，部分患者出现饮水量少，甚至术后6h内不饮水。部分患者短时间内大量饮水，引起胃部胀满、恶心或者呕吐[11]。快速大量的饮水易出现水钠潴留，导致心力衰竭。因此合理水化方案十分重要。本研究在实施过程中指导患者每次饮水~mL，不超过mL为宜，并将总量告知患者，告知6h内需要饮水多少次，让患者参与自我管理，责任护士定时提醒督促，这样才能保证水化方案的落实。本研究多数患者因术后需卧床休息，害怕床上解小便不方便，大多不主动饮水，故责任护士需做好解释，并到床边定时提醒督促，才能保证水化的落实。而急性心肌梗死患者强化水化量达到3mL﹒kg-1﹒h-1，并未出现心功能不全等不良事件，实验组口服水化方案急是合理、安全、可行的。而对于夜间急诊PCI治疗患者，鉴于晚上定时饮水可能影响睡眠，故建议对夜间急诊PCI治疗患者预防CIN可以静脉水化为主。
参考文献（略）
敬请