第一部分
前言
T2DM患者的血脂异常特点及流行病学
T2DM患者血脂检测时机及监测频率
T2DM患者的ASCVD危险度评估和治疗目标
T2DM合并血脂异常患者的血脂管理
T2DM患者特殊情况下的血脂管理
T2DM患者血脂管理中药物不良事件的监测和处理
T2DM患者常用药物对血脂的影响
T2DM患者的血脂异常预防策略
总结
一、前言
2型糖尿病(T2DM)患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。为了进一步做好T2DM患者的血脂管理工作，中华医学会内分泌学分会曾于年颁布了《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》。近年来，一系列新研究结果的发表、新指南的颁布，促使了血脂异常管理理念进一步发展。为了进一步优化我国T2DM患者的血脂管理，为临床医生提供更为科学合理的诊疗建议，中华医学会内分泌学分会根据中国患者的疾病特点，参考国内外新的循证证据和指南，对年版的《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》进行修订，以更好地规范我国T2DM患者的血脂管理，预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生。
相较于版《专家共识》，本共识中我们对下列内容进行了更新：
(1)血脂异常特点及流行病学中补充了中国血脂研究的数据。
(2)对于国外指南建议非空腹血脂监测，本共识未做推荐。
(3)ASCVD危险度评估和治疗目标中更新危险因素。
(4)对T2DM患者的血脂管理的流程图进行合并，更简单明了，易于操作。
(5)基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中国证据显示中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数T2DM合并血脂异常患者。
(6)经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)仍不达标者，特别是三酰甘油(TG)≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物，如非诺贝特或苯扎贝特，或高纯度鱼油。
(7)胆固醇吸收抑制剂依折麦布和人类前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)不能达标时的联合用药。
(8)对于T2DM患者特殊情况下的血脂管理，如合并肝病或肝功能异常、合并慢性肾脏病(CKD)、老年T2DM时的处理进行了更新。
(9)评价了长期服用他汀类药物对血糖影响和增加新发糖尿病风险的获益和风险。
(10)本共识增加T2DM患者常用药物对血脂的影响。
为了便于读者了解某一项诊疗措施的价值和证据等级，本共识制订了分级体系(附表1)，用来阐明和编纂各项建议的证据。
二、T2DM患者的血脂异常特点及流行病学
推荐1：T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：
(1)空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症；
(2)HDL-C水平降低；
(3)血清总胆固醇(TC)水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高；
(4)富含TG脂蛋白的载脂蛋白(apo)B-和apoB-48水平升高，apo-CIII水平升高，apo-CII/apo-CIII以及apo-CIII/apo-E的比值升高。
推荐2：中国T2DM患者合并血脂异常的比例高，治疗率、达标率低，临床上应加强对T2DM患者的血脂管理。
T2DM是危害人类健康的主要疾病之一，是ASCVD的独立危险因素。T2DM患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是T2DM患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果显示，血脂异常是T2DM患者发生致死性和非致死性心肌梗死的首要危险因素。
T2DM患者的脂代谢异常与胰岛素抵抗和腹型肥胖等代谢综合因素有关。导致患者血脂异常的主要原因是由于胰岛素作用不足、胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白(VLDL)、TG的产生过多和清除缺陷。T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症；HDL-C水平降低；血清TC水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高。富含TG脂蛋白(triglyceride-richlipoprotein)的apoB-和apoB-48水平升高，apo-CIII水平升高，apo-CII/apo-CIII以及apo-CIII/apo-E的比值升高。
中国人群血脂控制现状不容乐观，据研究显示，我国人群血清总胆固醇及度脂蛋白胆固醇水平增高，如无有效的干预措施，在不久的将来，动脉硬化性心血管疾病的患病率将飞速增长。CCMR-3B研究对全国家医院的例中国T2DM门诊患者进行了调查，结果发现42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗。此外，该研究中TC4.5mmol/L、TG1.5mmol/L、LDL-C2.6mmol/L和HDL-C1.04mmol/L的患者比例分别为36.1%、46.6%、42.9%和71.9%，四项指标均达标的患者比例仅为12%。CCMR-3B研究真实地反映了当前我国T2DM患者血脂异常患病及控制情况，并提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理。
三、T2DM患者血脂检测时机及监测频率
推荐3：在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C)(推荐；E级证据)。
推荐4：对于血脂位于正常范围内的患者，如果无其他心血管风险，在T2DM治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测；如果伴有多重心血管风险因素，则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱1次。对于合并血脂谱异常的T2DM患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1～3个月监测1次血脂谱，此后则建议每3～12个月监测1次血脂谱。
由于血脂异常通常没有明显症状，往往通过体检或发生了心脑血管事件后才得以发现，因而及早发现T2DM患者合并血脂异常，并给予早期干预，可防治动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率。
为了及早发现T2DM患者的血脂异常，在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）(推荐；E级证据)，根据基线血脂水平以制定相应的监测策略(图1)：对于血脂位于正常范围内的患者，如果无其他心血管风险，在T2DM治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测；如果伴有多重心血管风险因素(男性≥40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等)，则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱1次。对于合并血脂谱异常的T2DM患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每4～12周监测1次血脂谱，此后则建议每3～12个月监测1次血脂谱。
图1T2DM患者血脂检测时机及监测频率
鉴于有关血脂控制目标和心血管风险分层、血脂治疗等研究数据均基本来自于空腹血脂监测，目前亦缺乏非空腹血脂监测的中国人群的研究数据，因此目前暂不宜在我国临床工作中推广非空腹血脂监测，仍应继续采用空腹血脂监测。
建议采取以下措施可提高标本采集的质量：
(1)受试者准备：采集标本前受试者处于稳定代谢状态，至少2周内保持非高脂饮食习惯和稳定体重。
(2)采集标本前受试者24小时内不进行剧烈身体活动、避免情绪紧张、饮酒、饮咖啡等。
(3)采集标本前受试者禁食约12小时。
(4)除特殊情况外，受试者可取坐位或半卧位接受采血，采血前至少休息5min。
(5)静脉穿刺时止血带使用不超过1min。
(6)血液标本保持密封，避免震荡，及时送检。
四、T2DM患者的ASCVD危险度评估和治疗目标
推荐5：T2DM患者ASCVD高危人群调脂的主要目标为LDL-C2.6mmol/L，次要目标Non-HDL-C3.4mmol/L，其他目标TG1.7mmol/L。
推荐6：T2DM患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL-C1.8mmol/L，次要目标Non-HDL-C2.6mmol/L，其他目标TG1.7mmol/L。
基于ASCVD危险程度的分层管理策略是当前血脂管理的总体趋势，因此，全面评估ASCVD危险度是T2DM患者进行血脂管理的前提。在确诊T2DM后，应对患者的血脂水平、所具有的心血管危险因素及临床疾患等进行综合评估，并根据评估结果制定相应的血脂管理目标和治疗措施(推荐；C级证据)。值得