就诊时间：年12月。
患者主诉：因“间断胸痛半年，加重1月”入院。
现病史：近半年来间断于爬楼1层及快速步行时发作胸骨后闷痛，伴咽部紧缩感，休息1～2分钟可缓解。入院前1月前开始胸痛发作频繁，且有静息状态发作，体力活动明显受限。
危险因素：糖尿病史20年。高血压3年。高脂血症3年。
既往史：糖尿病史20年，胰岛素治疗，血糖控制不佳。糖尿病眼底病变，双眼视力几近失明。糖尿病足，左足趾截肢术后。高血压3年，未规律诊治。高脂血症3年，未规律诊治。甲状腺腺瘤切除术后。
体格检查：体温36.5℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率76次／分，胸骨左缘3～4肋间可闻及收缩期2/6级杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.05ng/ml；12U/L；Scr60.5μmol/L，K+4.18mmol/L；WBC6.34×/L，N65.3%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V4-V6导联ST段压低。
彩色超声诊断报告：LVEF66%，LVEDD47.5mm，各瓣膜未见明显增厚、钙化，收缩期三尖瓣可见极少量返流信号。
生化：LDL-C3.49mmol/L。
初步诊断诊断依据：典型胸痛症状，活动诱发，休息自行缓解，近期加重，有静息痛，多重冠心病高危因素，心电图缺血性ST-T改变。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛（BraunwaldⅢ级）；2、高血压病2级，极高危组；3、2型糖尿病糖尿病眼底病变糖尿病足；4、高脂血症。
危险评估：GRACE评分分，血栓高风险。CRUSADE评分34分，出血风险中危。
给药情况：阿司匹林mgpoQD；氯吡格雷75mgpoQD；瑞舒伐他汀10mgpoQN；依诺肝素钠0.8mlihQ12h；培哚普利4mgpoQD；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoQD；硝酸异山梨酯泵入；重组人胰岛素注射液32u-24u-26uih（餐前）；精蛋白锌重组人胰岛素注射液34uihQN。
冠脉造影造影时间：入院第八天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：前降支中段%闭塞，前向血流TIMI0级；回旋支近段40%局限性狭窄，远端30%～80%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级，可见回旋支向对角支发出供血侧支。
造影结果（二）：右冠近中段内膜不规则，中远段80%局限性狭窄，前向血流TIMI3级，可见右冠向前降支发出供血侧支。
造影结论及应对策略：前降支中段%闭塞，为慢性闭塞病变；回旋支近段40%局限性狭窄，远端30%～80%弥漫性狭窄，可见回旋支向对角支发出供血侧支。右冠中远段80%局限性狭窄，可见右冠向前降支发出供血侧支。冠状动脉多支、多处、弥漫性血管严重病变。冠状动脉总体细小；远端血管管径狭小，外科行搭桥手术难度大、效果不理想。内科介入治疗只能实现部分血运重建。GRACE评分分，血栓高风险。CRUSADE评分34分，出血风险中危。与家属沟通后决定干预前降支病变，择期干预右冠及回旋支病变。
手术过程手术时间：入院第八天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：6FEBU3.0指引导管；Finecross微导管支撑；RunthroughNS导丝通过LAD闭塞病变。
手术过程（二）：SprinterLegend2.0×15mm球囊于LAD中段病变处以6atm×8s、10atm×8s预扩张。
手术过程（三）：重复造影前降支中段、远段90%弥漫性狭窄，血流TIMI3级；考虑血管过细，未予植入支架。
血栓弹力图：AA抑制率25.3%（＞50%），MA值55.2mm；ADP抑制率18.9%（＞30%），MA值58.9mm。
药物调整：阿司匹林mgpoQD；替格瑞洛90mgpoBID；瑞舒伐他汀10mgpoQN；培哚普利8mgpoQD；琥珀酸美托洛尔缓释片95mgpoQD；单硝酸异山梨酯20mgpoBID；盐酸曲美他嗪20mgpoTID；重组人胰岛素注射液36u-14u-28uih（餐前）；精蛋白锌重组人胰岛素注射液38uihQN。
二次PCI右冠手术过程（一）：6FSAL1.0指引导管；RunthroughNS导丝通过RCA远段病变。
二次PCI右冠手术过程（二）：SprinterLegend2.0×12mm球囊于RCA中远段病变处以8atm×8s预扩张。
二次PCI右冠手术过程（三）：Nano2.5×18mm支架至RCA中远段病变以10atm×10s释放，14atm×10s后扩张。
二次PCI回旋支手术过程（一）：6FSAL1.0指引导管；RunthroughNS导丝通过LCX病变。
二次PCI回旋支手术过程（二）：SprinterLegend2.0×12mm球囊于LCX远段病变处以8atm×8s预扩张。
二次PCI回旋支手术过程（三）：PromusElement2.25×16mm支架至LCX中远段病变以10atm×10s释放，12atm×10s后扩张。
手术总结（前降支病变）：
手术总结（右冠病变）：
手术总结（回旋支病变）：
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgpoQD；替格瑞洛90mgpoBID；瑞舒伐他汀10mgpoQN；培哚普利8mgpoQD；琥珀酸美托洛尔缓释片.25mgpoQD；单硝酸异山梨酯20mgpoBID；盐酸曲美他嗪20mgpoTID。
随访结果：6个月后复查血脂，LDL-C1.59mmol/L，达标。6个月后复查TEG：AA抑制率%，MA值19.9mm；ADP抑制率44.1%，MA值49.3mm。均达标。Holter静息心室率55-65bpm，达标。随访至今患者偶有胸痛，未发生并发症。
病例总结1、患者为中年女性，合并糖尿病、高血压、高脂血症等多重冠心病高危因素，糖尿病史时间较长，合并糖尿病眼底病变、糖尿病足等血管并发症，冠脉造影提示冠状动脉多支多处弥漫性严重狭窄，前降支慢性闭塞，冠状动脉总体均细小，GRACE评分血栓风险高危。CABG术治疗风险高，效果有限，PCI术治疗只能实现部分再血管化，完善理想化冠心病二级预防药物对于此类患者至关重要，强化抗血小板（强效、迅速实现血小板功能抑制）、调脂、稳定斑块、改善心室重塑等药物治疗是改善预后的关键。2、冠脉病变复杂的手术操作比较复杂，血栓风险高，死亡风险高，所以遵循指南要优选替格瑞洛。
医师简介张福庄，首都医科医院心血管中心主治医师，医学硕士。专业方向冠心病介入治疗及药物治疗。