翻译：魏燕力编辑：未亚平
摘要
50-70%的心脏骤停患者发生复苏后休克。它是复苏后早期的短暂并发症，常导致多器官功能衰竭，死亡率高。复苏后休克的病理生理是复杂的，是循环骤停、复苏策略、自主循环恢复先后引起的全身缺血再灌注过程，结合了血管麻痹、低血容量、内皮功能障碍等心肌功能障碍和脓*症的特点。类似于感染性休克，复苏后休克的血流动力学管理是基于早期和积极的血流动力学管理，包括液体管理，血管升压药物和/或强心药物应用。为了避免其他儿茶酚胺引起心律失常，去甲肾上腺素被视为一线血管升压药物，而多巴酚丁胺则是在这种情况下最确定的强心药物。重要的是，在复苏后休克期间的最佳平均动脉压目标仍然是未知的，可能因人而异。当神经系统预后良好时，最严重的患者可能需要体外膜氧合这一机械循环支持。其他对症治疗包括以正常氧分压和二氧化碳分压为目标的保护性肺通气和针对性目标温度管理，同时避免最低温度目标。尽管NSTEMI患者冠状动脉造影的时机仍有争议，但ST段抬高型心肌梗死（STEMI）神经系统预后良好的患者必须考虑早期冠状动脉造影和冠状动脉再灌注。为探索炎症、激素和血管功能障碍的治疗新机会，还需要进一步的临床研究。关键词:心脏骤停，冠状动脉造影，缺血-再灌注综合征，平均动脉压，心肌功能障碍，目标温度管理，血管升压药物
复苏后休克的概念
心脏骤停预后仍然很差。超过60%的院外心脏骤停（OHCA）患者死于不能持续恢复自主循环（ROSC）。在持续ROSC患者中，入重症监护病房（ICU）后的死亡率仍然很高，从60%到80%。OHCA住院死亡率主要由不同原因引起，包括复发性CA、不可逆转的缺氧性脑损伤（包括脑死亡）以及放弃治疗。此外，大量CA后患者会出现严重的血流动力学障碍，这可能会加重器官损伤，并可能导致患者在发病后数小时或数天内死亡。这些并发症均与CA无氧和低氧持续时间密切相关，从而与各器官氧债的严重程度密切相关。
45年前，VladimirNegovsky首次描述了这种复苏后休克。在一系列的动物实验和临床观察中，他报告了大量的临床和生物学变化，可以观察到由于全身缺血和再灌注引起CA。在这些疾病中，血流动力学障碍是最常见和最严重的变化。今天，人们普遍认为，在复苏和ROSC之后，组织低灌注和动脉低血压的结合需要持续输注血管升压药物，这可能符合对这种休克最实用的定义。根据这个定义，复苏后休克的发生率在50-70%之间。在一项重症监护室OHCA住院患者回顾性研究的队列中，Lemiale等人报告了68%的全球发病率，他们还发现了一些与OHCA相关的因素（男性、可电击心律、到ROSC的时间）。
这种复苏后休克的住院死亡率在20-55%之间变化，通常源于多个器官衰竭，包括：（1）三分之二的患者出现心肌功能障碍；（2）10-80%的患者发生急性肾功能衰竭，三分之一的患者需要肾替代治疗，并与慢性肾病相关；（3）近15%的患者存在低氧性肝炎；（4）高达90%的患者存在代谢性酸中*。在本研究中，所有这些器官衰竭都与不良预后相关。
在这篇综述中，我们主要针对复苏后休克的病理生理学和治疗方面的最新进展进行综述。
复苏后休克的病理生理学
复苏后休克的病理生理学原因既有CA的原因，也有缺血再灌注综合征的原因。缺血再灌注综合征造成了器官功能障碍的复杂性和多因素性。无论CA的病因如何，复苏后休克主要是心肌功能障碍、血管麻痹和血容量不足的结合。
心肌功能障碍
在一项结合血管造影和肺动脉导管监测数据的关键研究中，Laurent及其同事前瞻性地描述了心源性CA患者在入院前首次左心室血管造影和入ICU后72小时内的血流动力学特征。当行左室血管造影时，所有患者射血分数均降低，而血流动力学稳定的患者充盈压力升高，血流不稳定患者充盈压力降至正常。入院后数小时，所有患者的心脏指数下降，而充盈压力正常或下降，提示血容量过低。此后，心脏指数逐渐改善，在24小时内恢复正常，而充盈压力随时间保持不变。尽管心脏指数有所改善，但所有患者在最初72小时内都需要大量的液体和大剂量的血管升压药物来维持可接受的平均动脉压（MAP）水平。总的来说，这些观察结果提示伴有血管麻痹的早期且严重的心肌功能障碍通常在48小时内消退。
超声心动图显示，这种复苏后的心肌功能障碍非常常见，约占70%。最常见的是早期短暂的收缩期和舒张期左室功能不全，可以认为是缺血再灌注综合征后心肌顿抑的一种模型。当心肌梗死导致CA时，这种心肌功能障碍很常见。然而，这种心肌功能障碍可能会因为反复除颤而加重（尤其是使用单相和高能电流时），也可以是部分视为一个“肾上腺素能心脏病”，正如心肺复苏期间使用的肾上腺素剂量与心功能障碍严重程度之间的独立关系所示。
血管麻痹
关于缺血再灌注综合征引起的血管麻痹，根据前瞻性研究，主要考虑两种机制。首先，缺血再灌注后微血管中中性粒细胞的聚集、中性粒细胞与内皮细胞的相互作用和中性粒细胞的激活导致内皮细胞功能障碍。后者增加了诱导型NO合成酶的转换，进而诱导血管平滑肌细胞松弛，促进凝血级联反应的激活。其次，缺血再灌注综合征产生的活性氧激活先天免疫细胞。它导致炎性细胞因子释放增加诱导型NO合成酶表达，加重内皮功能障碍，从而导致血管麻痹。由于这两种机制与脓*症的病理生理学机制非常相似，复苏后休克常被认为是脓*症样综合征。此外，由于感染并发症在这一阶段非常常见，真正的脓*症也可能导致这种血流动力学状况。
血容量不足
CA后的低血容量是常见的，因为担心这些患者有潜在的心肌功能障碍所致的液体超负荷，所以治疗往往不足。血容量不足是由血管麻痹引起的（内容物和容器之间不匹配导致的相对容量不足），严重的ROSC和/或体外生命支持（ECLS）下复苏时间较长的患者出现毛细血管泄漏综合征，后期出现与肠梗阻和肠道损伤相关的第三筋膜室综合征。
内脏功能障碍和内*素血症
一些前瞻性研究表明，肠道损伤也可能导致血管麻痹，因为它可以激发或加重全身炎症反应。的确，在CA后患者中，肠道损伤的标记物增加，内*素血症是常见的，后者与血管麻痹的严重程度相关。但其发病情况尚不清楚，复苏后休克与肠道损伤的关系复杂，二者紧密交织。
内分泌功能障碍
在复苏后休克期间观察到的血管麻痹也可能与肾上腺相对不足有关。Pène和他的同事对住在ICU的CA后患者进行了促肾上腺皮质激素刺激试验，他们观察到这些患者中有52%的人有相对的肾上腺功能不全，这与休克死亡率相关。这些发现得到了其他研究小组的证实，强调了肾上腺相对不足和肾上腺储备衰竭的概念（类似在感染性休克患者中观察到的）。此外，CA后患者的下丘脑精氨酸血管加压素释放似乎受损，这也导致了血管麻痹。
重要的是，上述复苏后休克的病理生理学中所描述的不同机制，各自权重存在个体间差异。然而，所有这些都是密切相关的，可导致自我延续，恶性循环（图1）。
复苏后休克的处理
对症治疗
早期目标导向治疗
脓*性休克和复苏后休克的相似之处使得一些作者提倡复苏后休克的早期定向治疗策略，包括血液动力学复苏和治疗性低温。血液动力学复苏包括输液、血管升压药物、强心药物和输血，以达到预定的MAP水平及正常的中心静脉血氧饱和度，用于在治疗的最初几个小时内替代氧输送。最近一项多中心随机研究证实，这种早期目标导向的治疗策略虽然可以改善脑氧合，但并没有改善死亡率，也没有控制缺氧脑损伤或神经预后的恶化。然而，为了维持足够的器官灌注，在复苏后休克中使用这种策略可能是合理的（图2）。
血管升压药物和强心药物
由于严重的血管麻痹和血管扩张，除了液体复苏外，复苏后休克的血流动力学管理主要基于血管升压药物，当存在复苏后心肌功能障碍时可联用强心药物（图2）。
为了避免其他儿茶酚胺引起心律失常，应将去甲肾上腺素作为首选的血管升压药物。关于强心药物，多巴酚丁胺是最成熟的治疗方法。两项动物研究表明多巴酚丁胺成功地克服了长期CA引起的全收缩期和舒张期左室功能障碍。此外，最有效的剂量是5μg/kg/min：更低剂量是无效的，而更高剂量会很大程度上增加心肌耗氧量。重要的是，这个5μg/kg/min的阈值不一定会被调整，而且更高剂量多巴酚丁胺的潜在有害影响值得进一步研究。
动物研究表明，在这种情况下，左西孟旦以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农，也可能是多巴酚丁胺的替代品。然而，近十年来该领域没有任何研究，两种治疗方法都需要进一步的临床验证，目前还不推荐用于复苏后休克的治疗。
平均动脉压目标水平
因为低血压与CA患者神经系统预后不良相关，而且因为ROSC后脑血流的自动调节可能受损，所以MAP水平是复苏后休克患者的一个重要治疗目标。在这方面，一些观察性研究表明，维持较高的MAP水平与更好的脑组织氧合、生存改善和更好的神经预后有关。最近的一项多中心随机研究（COMACARE研究）表明，例OHCA后昏迷的患者，在入ICU后的第一个36h内，维持正常低值（65-75mmHg）或正常高值（80-mmHg）的MAP水平，既不影响神经元特异性烯醇化酶（NSE），也不影响死亡率和神经功能预后。然而，最近的研究表明，以正常高值MAP为目标可以降低作为心肌损伤标志物的肌钙蛋白的释放。因此，虽然目前建议血流动力学治疗应以动脉压为指导，但最佳MAP水平仍然未知，可能因人而异。
通气管理
根据目前的指南，绝大多数CA后患者采用机械通气。在保护性肺通气策略方面，一项回顾性研究表明，低潮气量（≤6ml/kg）与良好的神经认知预后、更多的无呼吸机天数和更多的无休克天数独立相关。关于呼气末正压通气的水平（PEEP），三项包括例CA后机械通气患者的国际性前瞻性多中心观察性研究的二次分析表明，从年到年，PEEP从3.5±3上升到6.5±3cmH2O，较低的PEEP与ICU获得性肺炎的发生独立相关。因此，虽然没有专门研究这个问题，但急性呼吸窘迫综合征患者的PEEP在4-8cmH20之间或更高似乎是合理的。总而言之，对于暴露于明显炎症反应的患者，考虑保护性肺通气似乎是合理的。
应严格控制低氧血症和高碳酸血症，因为两者都可能导致继发性脑损伤，即使是在接受ECLS的患者。然而，供氧的作用仍有争议：目标温度管理（TTM）试验后的探索性亚研究结果表明，氧中*和低氧血症与神经功能不良和脑损伤生物标志物升高无关，然而，一些实验和临床研究的回顾性和/或荟萃分析发现，通过氧化应激和潜在的直接心肺*性，氧中*可能与神经功能不良有关。最后，初步的实验和人体研究可能表明，高压氧作为再灌注损伤的一种治疗，在与一氧化碳中*或气体栓塞无关的CA后患者，可以减少神经元死亡，改善神经预后或认知功能。
在COMACARE多中心随机研究中，在ICU入院后的第36小时内，正常低值和正常高值的动脉二氧化碳分压（PaCO2）和氧分压（PaO2）并不影响NSE血清水平。然而，正常高值的PaCO2（5.8-6.0kPa）和适度高氧分压（PaO2:20-25kPa）可改善脑氧合。OHCA患者中另一项比较正常PaCO2和轻度高碳酸血症的大型试验仍在进行中。
此时，目前的指南建议在最初72小时内以正常的氧分压和二氧化碳分压为目标。
目标温度管理
目前推荐的目标温度管理（TTM）推荐用于OHCA后出现可电击心律且ROSC后仍处于昏迷状态的患者，建议用于OHCA后出现不可电击心律的患者，或CA住院且ROSC后昏迷超过24小时的患者。在ICU住院时应立即开始TTM。然而，最优目标温度、最优时间以及降温程序仍然是一个有争议的问题。
除了神经保护作用，TTM也可能有心脏保护作用，特别是在经历复苏后心肌功能障碍的患者。目前还没有足够的资料表明TTM在复苏后休克患者中是禁忌症。然而，当使用TTM时，有一些争论建议避免最低温度目标。在TTM试验的一项亚研究中，与36℃的TTM相比，33℃的TTM与更频繁的血流动力学改变（心率降低，乳酸水平升高，需要增加血管升压药）相关。
未完待续......
浙大杭州市一重症