心肌缺血由冠状动脉狭窄，心肌供血、供氧不足引起，与活动相关的心前区疼痛是其最典型的症状，严格意义而言，心肌缺血并非疾病，而是一种病理生理状态。中国已步入老龄化社会，术前存在心肌缺血症状、术前造影结果提示冠状动脉狭窄者接受外科手术治疗的比例不断提高，心肌缺血，尤其是进展至隐匿型或无症状性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的围术期管理存在诸多挑战。在本文中，丁正年教授结合四个临床病例，给大家提出心肌缺血患者围术期管理中的思考。
临床病例
1
冲洗液究竟该不该背锅？基本资料
患者，男性，59岁
主诉：头昏一年，胸痛心悸伴晕厥一小时
初步诊断：1.1级高血压病（高危）；2.高血压性心脏病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病可能；4.阵发性心律失常可能；5.心功能Ⅱ级；6.右肺占位
辅助检查
心电图（ECG）：大致正常
冠脉造影：前降支近段轻度不规则，余未见明显异常
麻醉手术经过
患者在静吸复合、双腔气管插管全麻下手术切除右肺占位，手术顺利，手术即将结束时术者使用生理盐水冲洗胸腔，以便确认缝合效果。此时患者突然出现血压下降（收缩压mmHg→40～50mmHg）、心率减慢，同时ECG出现典型透壁性心肌梗死表现：ST段急剧抬高，与R波融合，呈扛旗样改变。
依据麻醉科医师的管理经验，此类患者的抢救需要更为积极，于是主管麻醉科医师立即开始心脏按压，同时泵注去氧肾上腺素升压。积极救治后收缩压逐渐升至90mmHg，ST段略有好转，ECG由原先的窦性心率转变为一过性房颤心律，主管麻醉科医师使用艾司洛尔控制心率。心脏按压3分钟后，主管麻醉科医师停止按压。其后，患者生命体征渐渐恢复正常，心电图ST段降至基线，术后顺利康复。
反思 术前冠脉造影结果并不严重，术中发生的问题却十分严重
该患者术前冠脉造影提示病情并不严重，但是术中发生的情况却十分严重。在术后病例讨论中，大家提出，是否由于冷生理盐水冲洗胸腔激发严重冠脉痉挛？还是其他原因诱发急性心肌梗死？在该病例后，手术团队达成共识，应当准备温热（36℃左右）生理盐水冲洗胸腔，避免类似情况再次发生。
临床病例
2
术中低血压应该如何定义？基本资料
患者，女性，61岁，身高cm，体重49kg
主诉：咳嗽查胸部CT发现左上肺结节
辅助检查
ECG：窦性心率，56次/分
双源CT检查：前降支近段可见约2.5mm钙化斑块影，狭窄率约20%，余未见明显异常
麻醉手术经过
该患者手术经过顺利，关胸前复张肺、生理盐水冲洗后ECG提示ST段急升至0.39mV，血压波动，予以去氧肾上腺素升压、硝酸甘油（μg）扩冠对症处理，血压稳定后ST段回归基线。主管麻醉科医师考虑硝酸甘油对抗冠状动脉痉挛有效，再次给予硝酸甘油μg，但是心电图ST段再次随着血压的下降出现上抬趋势。继续使用去氧肾上腺素升高至基础血压后，心电图ST段渐渐回归基线，患者术后顺利康复。
反思 术中血压偏低也可能诱发心肌缺血
病例1和病例2中的患者非常类似，但是该患者胸腔冲洗前反复确认冲洗液为温热液体，不存在冷水刺激诱发心肌缺血的可能。那么该患者究竟发生了什么情况？考虑患者基础血压偏高，此时血压相对基础血压偏低，低血压持续一段时间后心肌供血不足，导致ST段发生变化。急性心肌梗死和急性冠状动脉痉挛都表现为ST段抬高，血压下降很可能是导致冠脉灌注不足、心肌缺血的原因。
临床病例
3
冠脉造影正常，为何酿成大祸？基本资料
患者，女性，40岁，身高cm，体重60kg
主诉：胸闷、胸痛
现病史：患者5年前于劳累后出现胸骨中、下段闷痛不适伴出汗、喘息及后背疼痛，休息数分钟后好转，5年来共发作7~8次，服用速效救心丸数分钟后好转。半月前，患者再发上述症状，伴晕厥、呕吐，意识消失，就地平卧、下肢抬高、心脏按压后好转。当时患者口唇紫绀，社区医疗单位测量心率为30次/分，医院治疗。入院后检出左肺肿块、胆囊息肉，由心内科转至胸外科，拟行胆囊切除术+左下肺占位切除术。
既往史：无高血压、糖尿病病史。
辅助检查
冠脉造影：冠状动脉未见狭窄
ECG：窦性心率，T波低平
24小时动态心电图：1.窦性心率；2.偶发房早；3.ST段压低伴间歇性T波低平
二维超声心动图：心内结构未见明显异常；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流；射血分数（EF）72.2%
胸部CT：左肺肿块（性质待定）
腹部B超：胆囊息肉
麻醉手术经过
全麻维持采用丙泊酚+芬太尼+顺式阿曲库铵+瑞芬太尼，平卧位下行腹腔镜辅助下胆囊切除术，后变更为右侧卧位，重新消*、铺巾，右侧单肺通气，准备开始左下肺占位切除手术。手术过程中，患者出现一过性血压降低（64/56mmHg），心率86次/分，主管麻醉科医师对症应用麻*碱、去氧肾上腺素，血压升至/91mmHg，心率90次/分，此间查血气分析结果正常，手术继续。
再次手术后10分钟，患者突发室颤，立即暂停手术，改为平卧位，心脏按压，同时呼救上级医师参与救治。心脏按压2小时后恢复自主心率，但是患者仍于次日晨去世。后续患者的尸检报告提示：冠状动脉左前降支粥样硬化性狭窄Ⅲ级，证实存在冠心病。
反思 冠脉造影没有问题，结果却发生了大问题
患者术前存在心肌缺血的典型症状，这就需要引起麻醉科医师的重视。第一，术前冠脉造影未提示异常，但是造影是多角度的，某些平面可能观察不到患者存在的病理改变；第二，“均匀性”冠状动脉狭窄，造影可能存在误区；第三，冠状动脉微血管狭窄，造影检查未能发现问题；第四，同样是冠状动脉狭窄“50%”的检查结果，对于血管发育基础不同的患者而言，意义不同。
临床病例
4
糖尿病+左前分支传导阻滞，你需要高度警惕！
基本资料
患者，男性，62岁
主诉：发现肝占位1月
现病史：患者1医院体检时发现肝脏占位，遂入院治疗，入院后CT检查提示：肝内占位性病变；胆囊结石，为求进一步诊治，入我院。
既往史：糖尿病病史40余年，口服降糖药物治疗，血糖控制可；否认高血压、冠心病等慢性病史，平时从事体力活动。
辅助检查
ECG：左前分支传导阻滞
麻醉手术经过
患者在术中突发血压下降（/58mmHg→87/44mmHg），ECG提示室颤，继而心跳骤停，所幸主管麻醉科医师心肺复苏及时，手术暂停，患者苏醒后安返病房。
两天后，患者下病房楼活动后感胸闷不适、大汗淋漓，随即出现急性心肌梗死症状，ECG和心肌酶谱也有相应改变。之后的冠脉造影检查也证实了冠心病诊断：右冠70%～80%狭窄；左主干起始部小钙化斑块；左前降支30%～50%狭窄；左回旋支80%～90%狭窄，双管腔（夹层）可能。
反思 糖尿病+左前分支传导阻滞，风险加倍
该患者有糖尿病病史40余年，普通人群冠心病发病率为2%～4%，糖尿病患者可达50%，甚至更高，且急性心肌梗死风险增加3～7倍，70%～80%糖尿病患者最终死于心肌梗死等心脑血管疾病。
此外，多数左前分支传导阻滞患者合并有冠心病，有报道提示在例生前存在显著电轴左偏者的尸检报告中发现冠心病者占85%。
虽然该患者术前长期从事体力活动，但是糖尿病病史、左前分支传导阻滞病史叠加，使其成为冠心病高危患者。
敲黑板
有心肌缺血症状，且术前冠脉造影提示冠脉狭窄的手术患者，围术期管理自然需要小心；
有心肌缺血症状，但术前冠脉造影提示冠脉狭窄不严重者，问题可能很严重；有心肌缺血症状，但术前冠脉造影未提示冠脉狭窄者，也要视作冠心病患者对待；左前分支传导阻滞，脑梗病史，三高（高血糖、高血压、高血脂），动脉内膜剥脱，外周动脉疾病、窦性心动过缓+房室传导阻滞的患者，建议视作冠心病患者对待；对于40岁及以上手术患者而言，围术期发生心肌缺血的风险明显增加，麻醉科医师应当谨慎对待。（文中病例已获得专家授权刊登）
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作者简介
丁正年教授南京医院医院
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