短暂性脑缺血发作（TIA）或轻型缺血性卒中患者，若伴有同侧颅内外动脉粥样硬化性狭窄（以下简称“同侧狭窄”），则再发血管事件的风险极高。近日，在Stroke杂志上发表的一项对THALES研究的探索性分析显示，伴有同侧狭窄的患者的30天卒中或死亡绝对风险更高，约为不伴同侧狭窄患者的2倍，但替格瑞洛联合阿司匹林治疗可以显著降低该复合终点事件相对风险27%。
THALES研究探索性分析：
显著降低伴同侧狭窄患者的30天卒中
或死亡风险27%
THALES研究是一项国际多中心、随机、双盲对照研究，共纳入例非心源性、非严重缺血性卒中或高危TIA患者。患者在出现症状24小时内随机分组，试验组接受替格瑞洛（首剂负荷mg，90mgbid维持）联合阿司匹林（首剂负荷~mg，75~mgqd维持）治疗30天；对照组接受安慰剂联合阿司匹林（剂量同前）治疗30天。研究的主要终点是30天内卒中和死亡。研究中共有例（21.3%）患者伴有同侧狭窄（定义为颅内或颅外同侧狭窄≥30%，伴或不伴主动脉弓斑块厚度≥4mm）。分析发现，在伴有同侧狭窄的患者中，替格瑞洛组的30天卒中或死亡发生率为8.1%（92/），安慰剂组为10.9%（/）；替格瑞洛组相比安慰剂组的30天卒中或死亡风险显著降低27%（HR=0.73，95%CI：0.56-0.96，P=0.）；避免1例卒中或死亡需要治疗的患者数（NNT）为34。而在不伴同侧狭窄的患者中，替格瑞洛组和安慰剂组的30天卒中或死亡发生率分别为4.8%（/）和5.4%（/）（HR=0.89，95%CI：0.74–1.08；P=0.23，Pinteraction=0.）。图1伴或不伴同侧狭窄的患者中主要终点事件的Kaplan-Meier曲线
此外，替格瑞洛组的缺血性卒中风险相比安慰剂组显著降低28%；两组缺血性卒中发生率分别为7.7%（87例）和10.5%（例）（HR=0.72，95CI：0.55-0.95，P=0.）。亚组分析则显示，除了体重70kg的患者亚组外，其他所有亚组中均观察到替格瑞洛降低30天卒中或死亡风险的获益（图2）。而且，特别值得注意的是，亚裔患者接受替格瑞洛治疗的绝对获益更大（10.3%vs16.2%，HR=0.61，95%CI：0.43–0.87，Pinteraction=0.09，NNT=17)。图2同侧狭窄患者亚组分析安全性方面，在伴有同侧狭窄的患者中，替格瑞洛组和安慰剂组的严重出血发生率分别为0.4%（4例）和0.2%（3例），组间无显著差异（P=NS）。但在不伴同侧狭窄的患者中，替格瑞洛组的严重出血发生率较高，两组分别为0.5%（24例）和0.1%（4例）（HR=5.87，95%CI：2.04-16.9，P=0.）。专家点评
医院神经科徐蔚海
聚焦高危人群替格瑞洛带来更大获益
40%的缺血性卒中患者存在同侧狭窄，而且其复发风险远远高于其他亚型患者。本次对THALES研究的探索性分析也发现，伴有同侧狭窄患者的30天卒中或死亡风险是不伴同侧狭窄患者的约2倍。因此对此类患者进行早期有效干预至关重要。
实际上，对于大动脉粥样硬化性缺血性卒中患者，通过抗血小板治疗预防卒中主要是为了避免动脉粥样硬化斑块破裂，进而导致血栓形成。而替格瑞洛作为强效、快速起效的P2Y12受体抑制剂，在这方面的临床获益已经在多项研究中有所体现，包括THALES、SOCRATES、PRINCE以及在冠状动脉疾病患者的开展的试验等。特别是对于出血低危的患者，替格瑞洛联合阿司匹林是治疗动脉粥样硬化疾病的优选。
在SOCRATES研究中，相比于阿司匹林，替格瑞洛显著降低伴有同侧狭窄的TIA或轻型缺血性卒中患者的卒中或心血管事件相对风险32%，已经显示出替格瑞洛在此类患者中的适用前景。
2年7月发表于《新英格兰医学杂志》的THALES研究显示，相比于单用阿司匹林，替格瑞洛联合阿司匹林可显著降低TIA或轻型缺血性卒中患者的30天卒中或死亡风险17%，避免1例卒中或死亡需要治疗的患者数（NNT）为92。
本次对THALES研究的探索性分析共纳入例同侧狭窄≥30%伴或不伴主动脉弓斑块厚度≥4mm的患者，并发现替格瑞洛联合阿司匹林相比单用阿司匹林显著降低卒中或死亡风险27%，NNT仅为34。
结合上述研究及分析结果，我们可以发现，伴有同侧狭窄的缺血性卒中患者可能从替格瑞洛联合阿司匹林治疗中取得更大获益，这将有助于指导我们在临床实践中精准把控双联抗血小板治疗的获益人群。
出血风险也是抗血小板治疗中