编者按
医院心内科杨栋医师分享了1例急性冠脉综合征患者的诊疗过程。该患者在反复胸痛4天后入院（年3月）接受依洛尤单抗、阿伐他汀降脂治疗，PCI术予以药物涂层球囊扩张（患者拒绝植入支架）。患者于年5月计划入院行右冠介入治疗，手术顺利，出院后继续接受依洛尤单抗等药物治疗。特邀医院张邢炜教授对病例进行点评，肯定了依洛尤单抗在冠脉综合征早期的快速安全降脂作用。?病例一：病史资料患者信息：吴某，男性，50岁。入院时间：年3月27日（首次入住）主诉：反复胸痛4天。既往史：患者过去体质良好。否认高血压,心脏病等疾病史,否认肝炎,结核等传染病史。否认食物、药物过敏史。左肾结石手术史10年。否认外伤史。否认输血史。否认中*史。否认长期用药史。否认可能成瘾药物史。现病史：患者4天前无明显诱因出现心前区疼痛，呈压榨性，持续半小时左右，加重缓解因素不明显。无胸闷气促，无肩背部及左上肢放射痛，无恶心呕吐，无大汗，无头晕头痛，无咳嗽咳痰。未曾明确诊治。3天前无明显诱因再发胸痛，性质同前，持续1小时后缓解，无大汗，无濒死感，无心悸气促，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适。今为求进一步诊治于我院就诊，查肌钙蛋白升高，遂拟“冠心病”收入我科病房。辅助检查：-03-27本院心电图：窦性心律，T波改变。-03-27本院心脏超声：左房稍大；前间隔、左室前壁运动幅度稍减低；左室收缩功能减低。-03-27本院血液检查：肌钙蛋白-T升高，0.76ng/ml，肌酸激酶、肌酸激酶-MB、Pro-BNP水平正常。-03-28本院血液检查：肌钙蛋白-T升高，0.82ng/ml；LDL-C偏高，3.24mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。-03-28本院床旁CT：右肺下叶磨玻璃结节，右肺上叶结节，左肺上叶肺气囊，两侧胸膜毛糙；心包局限性增厚，主动脉及冠脉致密影。?诊疗方案入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征2.高脂血症3.2型糖尿病4.肺部结节入院用药：拜阿司匹林肠溶片mgqd，硫酸氢氯吡格雷片75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，美托洛尔缓释片23.75mgqd，依洛尤单抗mgq2w，泮托拉唑钠肠溶片40mgQd。冠脉造影：左主干无明显狭窄，前降支近中段完全闭塞，TIMI血流0级，回旋支细小，中远段弥漫性粥样斑块，最狭窄处约80-90%狭窄，钝缘支近段粥样斑块，中段60-70%狭窄，TIMI血流3级；右冠动脉弥漫性粥样斑块，最约50％狭窄，后降支弥漫性粥样斑块，次全闭塞，可见侧枝至前降支远段，左室后支中段99%狭窄，TIMI血流3级（图1）。
图1.冠脉造影（-3-29）
PCI治疗：患者拒绝植入支架。经家属同意后，肝素u后，送入EBU3.5指引导管到达左冠口，runthrough导丝到达间隔支远段，pilot50导丝反复尝试后通过病变处达到前降支远段，予1.25*10mmTazuna球囊16atm*10s由远及近反复扩张后血流好转，再送入2.0*20mmTazuna球囊，予9-14atm*10反复扩张（图2）。图2.PCI术送入2.5*15mmscorflex双导丝球囊，予3-9atm*10s逐级扩张，复查造影血管扩张满意，于前降支远段送入2.0*20mmswide药物球囊，予7atm*60s扩张，再予前降支中段送入2.5*30mmswide药物球囊8atm*60s扩张，复查造影血管扩张满意，TIMI血流3级，择期行右冠治疗（图3）。
图3.PCI术及复查造影
术后检查：-3-30--3-31心电图：无明显异常。-4-1心肌酶谱：肌钙蛋白-T偏高，0.15ng/ml。-4-4心肌酶谱：肌钙蛋白-T偏高，0.04ng/ml。-4-11心肌酶谱：肌钙蛋白-T偏高，0.02ng/ml；生化检查：LDL-C偏低，0.71mmol/L。二期手术：患者出院后诉胸痛情况较前明显好转，无浮肿少尿等不适。查体：神清，精神可，甲状腺无肿大，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率60次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，双侧下肢可见曲张静脉。-5-9再次来院，计划行右冠介入治疗。术前复查：-5-9心电图：无明显异常-5-10心肌酶谱：肌钙蛋白-T偏高，0.02ng/ml；生化检查：LDL-C偏低，1.12mmol/L。冠脉造影：图4.冠脉造影（-05-11）
PCI：图5.PCI术（-05-11）术后复查：-05-11、-05-14心电图：无明显异常。-05-15心肌酶谱：肌钙蛋白-T偏高，0.05ng/ml；生化检查：LDL-C偏低，0.96mmol/L。出院情况：患者无胸闷胸痛，无头晕头痛，无浮肿少尿等不适。查体：神清，精神可，甲状腺无肿大，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率66次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，双侧下肢可见曲张静脉。出院药物治疗：拜阿司匹林肠溶片mgqd，硫酸氢氯吡格雷片75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，美托洛尔缓释片23.75mgqd，依洛尤单抗mgq2w，格列吡嗪控释片5mgqd，恩格列净片10mgqd，泮托拉唑钠肠溶片40mgQd，阿卡波糖胶囊50mgtid。?PCSK9抑制剂用药使用方法PCSK9抑制剂使用方法：依洛尤单抗注射液mgq2w，皮下注射，持续使用。
病例小结
杨栋医院心内科医师杭州市胸痛诊治中心秘书，杭州市医学会胸痛分会秘书，中国医药教育协会心血管内科专业委员会委员，杭州市心血管病研究所研究员，杭州市转化医学研究所成员，熟练掌握各类心血管疾病诊治，熟悉冠状动脉介入诊治及左心耳封堵术，发表论文数篇，厅局级课题2项，卫生局重大专项1项（排名第二），主要研究方向：1.炎症因子和衰老途径在心血管疾病中发生发展中的作用；2.三维重建及3D打印在心血管疾病中的临床应用；3.药物涂层球囊在冠心病诊治真实世界中的应用。
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患者为50岁中年男性，冠状动脉多支血管病变，LDL-C3.24mmol/L，合并2型糖尿病、高脂血症。依据中华医学会心血管病学分会《超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识()》，将其列为超高危ASCVD患者，LDL-C目标值应小于1.4mmol/L且相比基线降幅≥50%，应快速降脂，预防再发缺血事件。对于对于极高风险患者，为达到并维持理想的LDL-C目标值，ACC/AHA?胆固醇管理指南，ESC/EAS?脂异常管理指南等，均有推荐联合使用PCSK9抑制剂，如有可能住院期间尽早使用PCSK9抑制剂。FOURIER研究发现，对于近期心梗患者，依洛尤单抗治疗的主要心血管终点风险相对降低19%；在ASCVD合并糖尿病的患者中，使用依洛尤单抗治疗，预后获益同样更高。另外，EVOPACS研究证实，在ACS急性期（1-3天）使用依洛尤单抗，安全性及耐受性良好。本病例患者在ACS早期使?阿托伐他汀和依洛尤单抗降脂，一二次PCI术后血脂均已维持在正常水平，冠脉造影显示未发生冠脉再狭窄，无新发斑块及狭窄。
专家点评点评专家：张邢炜教授
张邢炜教授主任医师博导医院院长、杭州师范大学临床医学院院长杭州市心血管病研究所所长、杭州师范大学临床研究院院长转化医学平台主任现任美国心脏病学院资深委员（FACC）中国胸痛中心执行委员会委员浙江省心血管康复联盟执行主席浙江省心血管病学会副理事长浙江省医学会公共卫生学分会副主任委员浙江省医学会医学教育学分会副主任委员浙江省胸痛中心联盟常务委员杭州市胸痛中心联盟主席杭州市医学会胸痛分会主任委员
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该病例为临床上极高危ASCVD患者并发急性ASCVD事件，早期应用PCSK9抑制剂的经典案例。患者为中老年男性，具有糖尿病、高脂血症等冠心病高危因素，既往无典型冠心病病史，本次以急性冠脉综合征（ACS）入院。入院后考虑NSTEMI，术前予PCSK9抑制剂皮下注射，冠脉造影提示三支病变、前降支完全闭塞，行前降支药物球囊扩张治疗，择期再行右冠及回旋支病变介入治疗，获得了较为满意的结果。该病例分享中，有几点思考值得大家