年，美国血管外科学会（SVS）更新了外周动脉疾病（PAD）诊疗指南。近日，《美国医学会杂志》（JAMA）发文探讨了该指南的制定背景及循证医学证据，主要聚焦于以下两个问题：（1）是否应该对无症状患者进行PAD筛查？（2）手术、介入、运动疗法等治疗策略是否改善临床结果，并优于药物治疗？
该指南主要推荐如下：
（1）无危险因素、无既往病史、无PAD症状的患者，不建议进行下肢PAD筛查。
（2）对有症状个体，推荐ABI作为诊断PAD的一线无创检测。ABI处于边界值或正常值（0.9）及提示跛行症状时，建议测量运动状态下ABI值。
（3）建议无症状PAD患者戒烟。
（4）不推荐无症状患者行有创治疗，即使血流动力学检测及成像结果确诊患有PAD。
（5）对间歇性跛行的患者，推荐监督下的运动疗法作为一线治疗方案。
该指南以循证医学为依据，面向各学科医师和患者。
流行病学
年至年，PAD全球发病率增加23.5%，疾病影响2.02亿人。年至年的研究数据表明，无心血管病史的年轻人发病率较低，而存在多种心血管危险因素的老年人群发病率较高，尤其是糖尿病人群和抽烟者。
证据基础
踝臂指数（ABI）是上臂与下肢最高血压的比值，是诊断PAD的主要方法。相较于血管造影，当ABI≤0.9时，敏感度达79%~95%，特异性95%；ABI0.9、ABI1.4时，患者主要心血管风险增加。
该指南证据来源于多中心数据库年至年的研究。40项研究共例筛选患者，对无症状患者进行筛查，发现例患者中17%ABI值异常。筛查率的不均匀性可能与心血管危险因素发病的不均匀性相关。
对间歇性跛行的治疗研究包括随机试验和系统性评论，治疗方案涉及旁路术、血管内血运重建、运动疗法。研究发现，与单纯的药物治疗相比，运动疗法、血管内介入、外科手术可提高步行距离，改善跛行症状，提高生活质量。无充分证据支持某种治疗方案优于另一种方案，虽然通过外科治疗或血管内治疗可使ABI得到较快改善，但这或许与临床转归或患者相关的更重要的转归并不相关。
风险与获益
PAD筛查的潜在获益包括可对患者进行早期治疗，从而改善下肢状况及未诊断的心血管疾病的预后。虽然ABI检测对身体无害，但药物和手术治疗可能对患者造成损伤，多数专家认为，阳性筛查后无需进行有创检测，应接受规范化治疗。
监督指导下的运动疗法比血管内治疗更具成本效益，应作为PAD的一线治疗方案。血管内治疗和外科手术的长期效果有限，且存在风险。由于不确定某种治疗方案具体适合哪一类型患者，医生应告知患者各种治疗方案的利弊。
年，美国预防服务工作组（USPreventiveServicesTaskForce）认为，对于未诊断PAD、心血管疾病、严重慢性肾病或糖尿病的无症状人群，并无充分证据推荐行ABI筛查。然而，ACC、AHA联合推荐对PAD风险升高人群行ABI筛查，包括65岁及以上人群或50岁以上有吸烟史或糖尿病史人群。这种不一致是促使该指南对无症状患者是否应该筛查这一问题进行修订的动力之一。
未来需要进行大量随机临床试验，以确定PAD筛查的获益人群。除此之外，尚需大型前瞻性比较试验，对比不同治疗策略对PAD患者的获益情况，如生活质量、死亡率等重要临床结果。
参考文献
ChristopherL.Skelly,AdamS.Cifu.Screening,Evaluation,andTreatmentofPeripheralArterialDisease.JournaloftheAmericanMedicalAssociation.,(14):-.
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