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辅导老师：医院王龙龙老师
每天学习一点点，每天进步一点点，总有一天我们也可以成为大师。
概述
脑血管解剖比较基础，估计大部分人经常用到，但是有些可能对具体解剖走行、分段还有疑惑。
我们知道，颅内动脉由颈内动脉与椎动脉形成前后两套供血系统，称为前循环和后循环。
颈内动脉分为7段，椎动脉分4段，前循环的大脑前和中动脉各分5段（也可以说是4段），后循环的大脑后动脉分4段；大脑前动脉主要供应额叶底部及额顶叶内侧部、基底节前部，大脑中动脉主要供应基底节、岛叶、颞叶及额顶叶外侧部脑组织；大脑后动脉主要供应颞叶内侧面、底面和枕叶。
简单概括一下，大脑前动脉主要供应额顶叶的内侧面，大脑中动脉主要供应大脑半球外侧面，大脑后动脉主要供应大脑后部。
颈内动脉
我们首先练习，颈内动脉解剖，我们现在习惯用的是顺血流的7段分法（Bouthillier（布蒂利耶）分段法），这个分段更为精细、具体，临床应用也最广泛。
C1段（颈段），颈内动脉起始部到颈动脉管外口，各分段中最长的一段；起始部膨大，有颈动脉窦压力感受器，调节脑动脉压，这一段最直，全长没有分支。
C2段（岩段），走行于颞骨岩部的颈动脉管内，由颈动脉管外口至破裂孔后缘。
C3段（破裂孔段），跨过破裂孔，末端止于岩舌韧带上缘。我们要注意，这个C3段，是跨过破裂孔，而不是穿过破裂孔，因为破裂孔就是骨性结构围成的一个窝，不算一个真正的孔。
C4段（海绵窦段），由岩舌韧带上缘至近侧硬膜环，即走形于海绵窦区域血管。C4段主要三部分，后弯、水平、前弯。
那么硬膜环怎么看？硬膜环我们图上是看不到的，在前床突的位置，硬膜环是为了说明血管由硬膜外进入硬膜内了。
C5（床段），较短，约4-6mm，走行于前床突区域，属于硬膜环间位血管。
C6（眼段），存在重要分支血管---眼动脉，属于硬膜内血管，止于后交通动脉起点近侧。
C7(交通段)，止于颈内动脉分叉处，有后交通动脉和脉络膜前动脉两个重要分支血管。
以上是理论，接下来我们开始实操：尝试在DSA上标记分段？
基本都是拐弯处分段，对，除了C4有前弯和后弯，其它的基本拐弯就分。
再复习一个概念，就是虹吸部，虹吸部：对应于颈内动脉海绵窦段的后弯，终于ICA的分叉，也就是我们的C4-7段，这个位置形态类似虹吸管而得名。这个区域也是脑动脉硬化最好发的位置，我们经常CT平扫可以看到这个区域的血管钙化。
脉络膜前动脉
颈内动脉大的分段学习完了，接下来我们学习一个重要的小分支血管：脉络膜前动脉（AnteriorChoroidalArtery，AChA）。
颈内动脉交通段提到了脉络膜前动脉；是一个非常古老的结构，属于颈内动脉细小又重要的分支。
在较低等生物如两栖类、哺乳类动物中，脉络膜前动脉供应了大脑后半球，因为此时，后循环还位于幕下。直到大脑的进化，血液供应需求不断增加，基底动脉供应了大脑后半球，脉络膜前动脉对大脑后半球的血供才有所减少。
人类胚胎的发育也是非常类似，在胚胎前五周的阶段，颈动脉系统供应了几乎整个大脑，此时脉络膜前动脉供应区非常广泛。但随着大脑半球的发育，后循环逐渐粗大。因此脉络膜前动脉的供血减少，最终，脉络膜前动脉变成了一个细小而又狭长的小分支，但它的重要性远远超过了它的大小。
简单一点就是，胚胎早期，大脑后半部分主要靠这个脉络膜前动脉供血，后边后循环供血出来之后，脉络膜前动脉才退化缩小的。但是，对重要功能区的供血，仍然有保留。
脉络膜前动脉是颈内动脉在发出后交通动脉后又向后发出的一个分支，这个血管很小，大分部情况下，MRA图中看不到，但是梗塞之后症状一般比较明显。
接下来看看脉络膜前动脉的供血区域：
大家看这些区域，中脑、内囊后肢（重要的运动投射纤维）视觉传导路、颞叶内侧面（海马与记忆相关）最终指向侧脑室脉络丛。
脉络膜前动脉，除了梗塞之后症状明显，还有一个问题，就是脉络膜前动脉的起始部容易发生小动脉瘤。
大脑前动脉
A1段（水平段），从颈内动脉分出起，止于前交通动脉处；
A2段（上行段），自前交通动脉起，止于胼胝体膝部的下方；
A3段（膝段），呈“C”型环绕胼胝体膝部；
A4段（胼周段）为膝段的延续，由前向后走行于胼胝体沟内；
A5段（终段），由胼周段行于胼胝体压部，移行为楔前动脉。
有的把A4-5合称A4段。
接下来再复习一个大脑前动脉的小血管，回返动脉（Heubner动脉）。
大脑前动脉也有一细小而重要的分支，回返动脉（Heubner霍伊布纳动脉），起源于大脑前动脉A1段或A2段，属于较粗的内侧豆纹动脉，主要供应尾状核头、壳核及内囊前支等。它的闭塞可引起额性共济失调（由内囊前支缺血引起），优势半球此动脉闭塞，可能引起智力障碍。
LRAH、RRAH就是两侧的回返动脉：
实际工作中，这个回返动脉也是DSA中才可能看到，比较细小，但是它的梗死，相信大家还是有可能见过的。
接下来说豆纹动脉，豆纹动脉就是大脑前和中动脉的中央支血管，细长、深穿。大脑前动脉的中央支：内侧豆纹动脉；大脑中动脉的中央支：外侧豆纹动脉。刚才给大家讲的回返动脉，其实就是内侧豆纹动脉最粗的一支，是内侧豆纹动脉A1-2发出最粗的一支，供应尾状核头、内囊前支。事实上这些动脉相对来说都比较细，常规我们MRA豆纹动脉都看不到，我们主要还是把CT、MR上梗死的位置记下就可以了。
大脑中动脉
水平段（M1）：颈内动脉的自然延续，位于脑底面，大脑中动脉中央支（外侧豆纹动脉）自此段发出；
回转段（M2）：回绕岛叶前段，进入大脑外侧沟；
侧裂段（M3）：走行于大脑外侧裂沟内，由前下走向后上，各皮质支在外侧裂沟走行一段然后返折到大脑半球的背外侧面；
终末段（M4）：相当于顶枕颞叶交界处从深面浅出，到分叉为角回动脉及颞后动脉的一段。
大脑后动脉
大脑后动脉交通前段（P1）：位于基底动脉分叉处与后交通动脉之间；
环池段（P2）：围绕中脑上行，走行于环池区域，主要分支为脉络膜后动脉；
四叠体段（P3）：分布于四叠体池区域，从P2段向外发出的颞下动脉；
距裂段（P4）：从P3段向上发出的顶枕动脉、距状沟动脉和胼周动脉。
丘脑供血动脉
接下来咱们复习丘脑血供，这个丘脑本身很小，有时候对于脑血管病，脱髓鞘，肿瘤类的疾病鉴别，血管分布特点是个重要的参考依据。
丘脑的供血动脉，分为四部分，即后交通动脉来源的丘脑结节动脉、大脑后动脉P1段发出的旁正中动脉；P2段来源的丘脑膝状体动脉和脉络膜后动脉，这个小小的丘脑有四部分供血，但是我们常规在CTA和MRA上看不到这些血管，因此当丘脑梗塞时，可以根据这个供血特点，寻找它的责任血管。
四对丘脑供血动脉对应的供血区域示意图：
这个是脉络膜后动脉供血区域的梗死：
这个是Percheron动脉梗死，双侧对称性的病灶：
Percheron动脉的概念：正常情况下，双侧丘脑旁正中动脉是从大脑后动脉P1段发出的，而如果部分患者从一侧P1段发出双侧的丘脑旁中央动脉，梗塞可以导致双侧丘脑梗塞，叫percheron动脉梗死。这个变异梗死，大概占全部丘脑梗塞的20-30%。
小脑供血血管
回忆一下小脑有哪些血管，一个记忆的办法是：从上往下，上下、前后记忆。主要供血血管为小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉。双侧的椎动脉和基底动脉从近到远，依次发出的是椎动脉V4段发出的小脑后下动脉、基底动脉近端发出的小脑前下动脉、基底动脉远端发出的小脑上动脉。
MRA上，小脑血管显示的不是太理想，所以记清起源位置，对于大家寻找血管很重要。
这个名称有些长，大家把英文缩写也尽量记下，神经介入的好多医师习惯说英文，别被唬住了哈哈。
下一个问题，脑干的血供来源与那里？
脑干的血供主要来源与基底动脉，这些分支血管太小，DSA一般也看不到，大家知道就行。
再讲个知识点，动眼神经走行在大脑后动脉和小脑上动脉之间，所以这个地方的动脉瘤，有时候会压迫动眼神经，造成动眼神经麻痹。就是蓝色圈的区域：
椎动脉
骨外段（V1）：起自锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔；
横突孔段（V2）：即C6至C2横突孔段；
脊椎外段（V3）：自出C2横突孔至穿硬脑膜处；
硬膜内段（V4）：即颅内段。
脑血管常见变异
脑血管变异是指由于遗传、基因突变、疾病等原因导脑血管变异：致脑血管发生结构、形态、位置或走行变化，进而影响其功能。
首先我们学习：Willis环常见变异类型。
这个变异，根据前后循环，有很多种类型，今天帮助大家掌握一种稍微简单一点的方法，根据后交通动脉和P1段的发育情况分类。
现代型：P1段供血大于后交通动脉；
过渡型：后交通动脉供血和P1段供血相近；
原始型（胚胎型）：后交通动脉供血大于P1段供血。
原始型（胚胎型）是常规需要报告的，其它类型的，根据当地的习惯吧，这个主要是为了帮助大家理解后循环供血特征的。
我们来练习一下Willis的分型：
左侧供血以后交通为主，右侧以P1为主，所以是个混合型的。
左侧后交通动脉缺如，是个发育不全型的。
这个是双侧后交通动脉缺如，也是个发育不全型。
特别提醒：有椎基底动脉或P1段闭塞的情况，记得描述和报告后交通动脉的发育情况。
接下来我们看看大脑前动脉最常见的几个变异。
前循环中，一侧大脑前动脉A1段细小或缺如、大脑前动脉共干是很常见的变异。大脑前动脉3支大脑前动脉，这个变异相对少见，中间多出来的这支我们叫永存胼胝体动脉或者胼胝体正中动脉。开窗畸形我们在前循环和后循环都能偶尔见到。
接下来我们看看大脑中动脉最常见的几个变异。
大家注意，大脑中动脉提前分叉，这个M1段分叉前的主干虽然很短，但是还是存在的。
而这个是重复大脑中动脉，两支都是起自颈内动脉的，要注意和提前分支区分开来。
这个是副大脑中动脉，也要和前面的提前分叉和重复大脑中动脉区分。鉴别要点：副大脑中，是上边的那支血管起源于A1；重复大脑中：双支都起源于颈内。
接下来练习一个比较复杂的发育变异：颈动脉—椎基底动脉吻合支退化失败的血管。
后循环发育较晚，大脑后部除了前边提到的脉络膜前动脉供血，前循环还通过多个吻合支为后循环供血，当椎动脉发育完善，后交通动脉形成后，吻合支会退化掉，由头端到尾端的吻合支血管依次为三叉动脉、内听动脉、舌下动脉及寰前节间动脉；如果退化失败，残留的吻合支血管依次为永存三叉动脉、永存内听动脉、永存舌下动脉和永存寰前节间动脉。
病例中基底动脉与颈内动脉C4段间存在较为粗大的吻合血管，形为叉样结构，称为永存三叉动脉；需要注意名称来源与三叉神经无关。主要影像特点，吻合血管的颈内动脉位置在海绵窦段，为最常见的退化失败血管。
永存舌下动脉，颈内动脉可以发生在C1-3段，本例C1段与基底动脉形成吻合血管；主要特点，吻合血管通过舌下神经管，本例吻合血管通过右侧舌下神经管；属于较为少见血管变异，其它退化失败血管更为罕见。
这种变异的前期基础就是，颈内向椎动脉的吻合血管没有退化掉，所以，后循环存在显著的颈内动脉供血，发育的时候椎动脉没有发育或着发育细小，所以这种变异，我们会发现找不到椎动脉了或者很细小。
大家看这个路径：吻合起源于颈内C1段，向上迂曲走行于寰椎前缘，再向后绕行，在寰椎上缘，经枕骨大孔入颅，与椎动脉吻合。这种已经是很罕见了，大家碰上的几率很小。还有一个原始内听动脉，那个更罕见，没找到资料，没法给大家讲了。
不过，这种吻合支退化失败的血管，不管是哪种变异，就是颈内动脉和椎基底动脉的吻合支，椎基底动脉一般缺如或发育细小，根据出颅的路径和颈内吻合的位置，名称有所区别。
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