心血管疾病每年导致我国居民死亡近万，占总死亡的40%以上，已成为我国的重大公共卫生问题。以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管疾病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生，其中总体风险评估是心血管疾病一级预防决策的基础。
在风险评估时，主要根据10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险分层进行判定，但是该危险分层仅考虑了主要伴随疾病的状态和危险因素，而在临床实践中对一些情况复杂的个体尚需同时考虑其他因素，才能做到精准决策[1]。冠脉钙化积分作为风险增强因素之一，可以用来预测个体5年或10年心血管疾病绝对发生风险，能提高10年ASCVD发病风险预测模型的预测能力，可作为指导阿司匹林或他汀类药物一级预防的有效指标[2]。
什么是冠脉钙化？
冠脉钙化（CoronaryArteryCalcification，CAC）是一种与年龄增长呈现正相关的必然过程[3]，与动脉粥样硬化的严重程度具有相关性[4]。根据钙化形成的部位，可以将冠脉钙化分为内膜钙化与中膜钙化。其中，内膜钙化与动脉粥样硬化密切相关，两者共享多种危险因素；而中膜钙化与慢性肾病、糖尿病、钙磷代谢紊乱等相关性较大[5]。
冠脉钙化积分的评估方式
冠脉钙化积分（CoronaryArteryCalcificationScore,CACS）是一种应用广泛的冠脉钙化评估方法，可以使用CT成像技术对冠状动脉整体的钙化情况进行量化评估（图1）[6]，在临床应用中具有较好的一致性和可重复性。
图1冠脉钙化CT图像
左：正常无钙化斑块；中：左冠状动脉前降支和左旋冠状动脉中度钙化斑块；右：严重钙化斑块累及左主干、左前降支、左旋冠状动脉
CACS目前常用的计算方法有Agatston积分、体积积分和质量积分（图2）。Agatston积分是目前最常用的钙化积分，其与冠状动脉粥样硬化负荷的组织学表现密切相关。计算的原理为钙化密度赋分×钙化面积。首先根据病变的CT值进行赋分，(-HU为1分；-HU为2分；-HU为3分；HU及以上为4分)，然后乘上钙化面积（以mm2计），最后将CT所有截面中各个冠脉的积分相加，得到总钙化积分[7]。
体积积分是直接通过钙化面积×层厚计算，反映了钙化总体积。质量积分就是Agatston积分/钙化面积，反映了钙化平均程度。
图2CACS的三种计算方法
冠脉钙化积分对
心血管风险的预测价值
MESA、HNR等多项研究结果表明，除了传统心血管危险因素外，CACS可以对心血管事件的风险做出额外预测[8-9]。
此外，CACS也是冠心病（CoronaryHeartDisease，CHD）的独立预测因素。RotterdamCoronaryCalcification研究评估了在无症状老年患者中，冠脉钙化对心血管事件发生及死亡的预测价值。该研究共纳入名平均年龄为71岁的无症状人群（如无CHD病史），随访时间为3.3年。结果显示，CHD发生风险（包括心肌梗死、CABG、PTCA和冠心病死亡）随着CACS的增加而升高。与CACS为0-的个体相比，钙化程度高、CACS＞0的个体发生CHD的风险＞8倍（表1）[10]。
表1不同CACS发生CHD的相对风险
应用CACS指导阿司匹林/
他汀类药物进行心血管一级预防
CACS除了用于预测无症状人群主要心血管结局风险外，还可用于辅助临床决策，指导阿司匹林/他汀类药物一级预防的应用[11]。中国心血管病一级预防指南建议在10年ASCVD为高危的基础上，40~70岁的患者如合并至少1项风险增强因素（如：CACS≥AU），且无高出血风险的情况下，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防（表2）[1]。
表2阿司匹林的一级预防使用
MESA研究的最新分析结果也表明，CACS可用于指导阿司匹林一级预防。将MESA研究中的名成年人根据CACS分为四类：0分、1~99分、~分、≥分。结果显示，在CACS较高(≥)的患者中，阿司匹林一级预防的临床净获益更高（图3）[12]，研究者认为在遵循当前美国一级预防指南建议的同时，采用CACS来进一步评估风险，可使阿司匹林心血管疾病一级预防更个体化、更安全。
图3不同CACS组阿司匹林一级预防，预防1例心血管事件需要治疗的人数(柱图)和出现1例大出血事件时接受治疗人数（红线）
另一项研究分析了CAC、出血风险和ASCVD之间的关系，并探讨了在不同CAC阈值下阿司匹林的获益。研究纳入来自达拉斯心脏研究(DallasHeartstudy)中基线无ASCVD且未服用阿司匹林的例受试者，按照CACS分为三组：0，1~99，≥。结果显示，CACS≥、10年心血管疾病风险≥5%时，应用阿司匹林进行一级预防的获益超过风险（图4）[13]。
图年ASCVD风险、冠脉积分与阿司匹林一级预防获益的关系
AHA/ACC/AACVPR等多学会胆固醇管理指南指出，CACS可指导ASCVD中危风险患者，是否适合服用他汀类药物进行治疗（表3）[14]。
表3CACS指导他汀类药物进行一级预防
风险讨论包括：主要风险因素；10年ASCVD预期风险；改善生活方式和他汀类药物的潜在获益；潜在的药物不良反应和药物之间相互作用；他汀类药物治疗的费用；支持他汀类药物治疗的危险因素；冠脉钙化的潜在风险；以及患者偏好和想法
此外，《中国心血管病一级预防指南》也指出CAC等风险增强因素可用于指导中危人群他汀类药物干预。当10年风险评估为中危的个体难以权衡治疗的风险与获益时，建议考虑结合风险增强因素确定是否启动干预措施。所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，反之亦然。值得注意的是CACS为0时，绝大多数患者10年ASCVD风险＜5%，可暂不考虑他汀类等药物干预[1]。
丁香小结
基于个体化的风险评估和危险因素控制仍然是ASCVD一级预防的主要措施。CAC是冠状动脉粥样硬化的独立预测指标。对于ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素（如CACS≥AU），但无高出血风险的40~70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防。当ASCVD中危，难以权衡治疗的风险与获益时，建议考虑结合CAC等风险增强因素确定是否启动他汀类药物等干预措施。
专家简介
刘静
教授、博士生导师
北京市心肺血管疾病研究所副所长
首都医科医院流行病研究室主任
获北京医科大学学士学位、首都医科大学硕士和博士学位。7-8年赴印度理学院学习分子生物学；5-6年赴美国西南医学中心从事心血管代谢相关临床研究。现任中华医学会心血管病学分会信息化学组副组长、中华预防医学会健康测量与评价专委会常务委员及心脏病预防与控制专委会委员、中国医师协会心血管内科医师分会预防和康复委员会委员、北京高血压防治协会常务理事等职。
主要研究方向为心血管病流行病学。主持「十三五」国家重点研发计划课题、国家自然科学基金等多项课题。发表论文余篇，包括SCI论文80余篇。获有突出贡献中青年专家称号、教育部科技进步一等奖、北京市科技进步二等奖、三等奖等奖项。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,中国康复医学心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南.;48(12):1-39.
[2]TheNationalLipidAssociationScientificStatementonCoronaryArteryCalciumScoringtoGuidePreventiveStrategiesforASCVDRiskReduction.JClinLipidol,Dec11.
[3]ThomasIC,ForbangNI,CriquiMH.Theevolvingviewofcoronaryarterycalciumandcardiovasculardiseaserisk.ClinCardiol.;41(1):-.
[4]GreenlandP,BlahaMJ,BudoffMJ,etal.Coronarycalciumscoreandcardiovascularrisk[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,,72(4):-.
[5]MadhavanMV,TarigopulaM,MintzGS,MaeharaA,StoneGW,GénéreuxP.Coronaryarterycalcification:pathogenesisandprognosticimplications.JAmCollCardiol.;63(17):-.
[6]HechtHS.Coronaryarterycalciumscanning:past,present,andfuture[J].JACC:CardiovascularImaging,,8(5):-.
[7]IsacCThomas,NketiIForbang,MichaelHCriqui.Theevolvingviewofcoronaryarterycalciumandcardiovasculardiseaserisk.ClinCardiol.Jan;41(1):-.
[8]BudoffMJ,YoungR,BurkeG,etal.Ten-yearassociationofcoronaryarterycalciumwithatheroscleroticcardiovasculardisease(ASCVD)events:themulti-ethnicstudyofatherosclerosis(MESA)[J].Europeanheartjournal,,39(25):-.
[9]SchmermundA,M?hlenkampS,StangA,etal.Assessmentofclinicallysilentatheroscleroticdiseaseandestablishedandnovelriskfactorsforpredictingmyocardialinfarctionandcardiacdeathinhealthymiddle-agedsubjects:rationaleanddesignoftheHeinzNixdorfRECALLStudy[J].Americanheartjournal,2,(2):-.
[10]VliegenthartR,OudkerkM,HofmanA,etal.Coronarycalcificationimprovescardiovascularriskpredictionintheelderly[J].Circulation,5,(4):-.
[11]PhilipGreenland,MichaelJBlaha,MatthewJBudoff,etal.CoronaryCalciumScoreandCardiovascularRisk.JAmCollCardiol.Jul24;72(4):-.[12]MiguelCainzosAchirica,MichaelD
Miedema,JohnWMcEvoy,etal.CoronaryArteryCalciumforPersonalizedAllocationofAspirininPrimaryPreventionofCardiovascularDiseasein:TheMESAStudy(MultiEthnicStudyofAtherosclerosis).Circulation.May12;(19):-.[13]EzimamakaAjufo,ColbyRAyers,
RebeccaVigen,etal.ValueofCoronaryArteryCalciumScanninginAssociationWiththeNetBenefitofAspirininPrimaryPreventionofAtheroscleroticCardiovascularDisease.JAMACardiol.Oct28;e.
[14]GrundySM,StoneNJ,etal.AHA/
ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAguidelineonthemanagementofbloodcholesterol:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.;:e–e.
内容策划：马腾
内容审核：庞芬
题图来源：站酷海洛
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇