本期病例分享来自6月29日发表于JAMAInternalMedicine“临床电生理挑战”版块的案例——“AcuteCoronarySyndromeWithST-SegmentElevationinInferiorLeadsIsItAlwaysRight?”
一名50岁左右的男性因严重压榨性胸痛4小时，胸痛放射至左臂，送入急诊室。既往糖尿病、高血压10年及非酒精性脂肪肝病史。护理人员已记录患者院前心电图(图A)，送院前行替奈普酶溶栓。到达急诊室时，患者诉持续性胸痛，血压/80mmHg，心率96次/分。于诊室内环境下的氧饱和度为96%。全身系统性检查结果正常。
提问：本例ST段抬高型心肌梗死(MI)中，哪一条为罪犯动脉，确切的解剖病变位于哪里?
图A.溶栓前急诊记录心电图。提示正常窦性心律，心率90次/分。可见1个室性早搏，呈qR型，V1导联ST段抬高2mm。III、aVF导联ST段抬高伴II导联J点抬高0.5mm,I、aVL导联ST段压低；V1导联ST段抬高3mm伴QS型，V2导联ST段6压低1mm。V2~V6可见超急性期T波，V3R波丢失。
图B.PCI前右前斜+头位血管造影提示，第1对角支(白色箭头)发出后，左前降支(LAD)完全闭塞。图C.PCI后右前斜+头位血管造影提示，大的包绕型LAD顺向血流恢复，第一间隔支发出前完全闭塞(黑色箭头)。
心电图解读
心电图提示正常窦性心律，心率为90次/分(图A)。PR间期为ms，轻度延长。长II导联第九次搏动处可见一次室性早搏(PVC)。心电图显示III导联和aVF导联ST段抬高2.5mm,II导联J点抬高0.5mm。I、aVL导联ST段压低2mm同时aVR导联ST段抬高1mm。V1导联呈QS型伴ST段抬高3mm,V2导联可见ST段压低1mm。V2~V6有超急性期T波，V3导联R波丢失。室性早搏在V1导联呈qR型伴ST段抬高2mm。
根据Fiol等的算法，本例心电图改变定位于右冠状动脉(RCA)作为犯罪动脉，病变靠近右室支。心电图显示3个下壁导联(II、III、aVF)中2个ST段抬高，I、avLST段压低。III导联ST段抬高幅度高于II导联。V1导联ST段抬高伴V2ST段压低表示右室支受累。
临床诊治过程
由于持续胸痛和ST段抬高，患者转入本中心进行补救性经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。根据最初心电图，他被诊断为下壁ST段抬高伴右室梗死。未记录右胸导联。
患者立即行冠状动脉造影，显示左前降支(LAD)在第一对角线支发出后即完全闭塞(图B)。RCA和左回旋支正常。药物洗脱支架成功置入LAD。成功PCI术后的血管造影显示LAD呈包绕状，从闭塞部位处可见一支较大的间隔支(图C)。
支架置入后，患者胸痛明显改善，ST段改变恢复。住院期间，患者接受适当的药物治疗，恢复良好。
讨论
包绕型LAD是指长的LAD包绕左室下壁1/4以上范围。由于供应大量心肌区域，其闭塞与不良的远期预后相关。包绕型LAD缺血时，可表现为下壁导联ST段抬高。
这种情况下，独特的解剖组合将产生一个有趣的前壁心肌梗死心电图，酷似下壁与右室心肌梗死。心电图III导联ST段抬高的大于II导联，I与aVL导联ST段压低，同时V1导联ST段抬高，V2导联ST段压低，提示RCA近端发出右室支前病变。
这些发现可以解释为在间隔支与对角支间出现病变的包绕型LAD的罕见心电图组合，且对角支于间隔支之前发出。对角支供应左室前外侧区域，其急性闭塞导致aVL、I和/或V2段ST段抬高，下壁导联ST段压低。间隔支供应室间隔，其急性闭塞导致V1导联ST段抬高。若对角支未受累，则意味着I、aVL和V2无ST段抬高。由于包绕型LAD累及左室下壁，上述导联ST段呈对应性压低。V1导联的Q波和室性早搏的qR型提示室间隔梗死，V3导联的R波丢失与V2-V6导联的超急性期T波可能提示演变性前壁心肌梗死的早期改变，这在最初诊断时易被遗漏。
这种情况下，重要的是要识别罪犯动脉，后者关系到患者的管理。疑似右室心肌梗死时，禁忌使用硝酸盐控制疼痛。静脉补液有助于改善右室心肌梗死，但可能导致前壁心肌梗死出现肺水肿。特别是在血管造影下梗死相关动脉不明确时。
要点
1.包绕型LAD定义为围绕心尖的长LAD，至少供应四分之一的下壁区域。
2.前壁导联和下壁导联ST段抬高的心电图中，应考虑包绕型LAD的诊断。
3.前壁心肌梗死中，V1导联ST段抬高表示间隔支受累，而I导联和aVL导联ST段不抬高表示对角支未受累。
4.鉴别下壁心肌梗死伴右室心肌梗死与前壁心肌梗死是正确处理患者的关键。
5.要时刻记住算法的敏感性和特异性，做出结论前要注意心电图的所有变化。
参考文献
KapilA,ThakurA,YadavS.AcuteCoronarySyndromeWithST-SegmentElevationinInferiorLeads:IsItAlwaysRight?JAMAInternMed.Jun28.doi:10./jamainternmed...Epubaheadofprint.PMID:.
专家简介
李艺，医院心血管内科医师。曾担任武汉医师协会心电学医师分会委员、医促会心律与心电分会网络心电学组、散点图学组委员。曾获中国医药生物技术协会“心电新星奖”；十八届中国心律学大会“心电图大比武”一等奖；第一届湖北心电学基地病例分享比赛一等奖；长江中游城市群“心电图大比武“二等奖。医院优秀带教教师，医院、医院定点授课教师。参与国内外期刊论文发表十余篇，参编多部心电相关专著。擅长复杂心电图及相关电生理机制研究。目前主要研究心律失常的射频消融治疗。
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线