作者：姜敏华于*姜琪华王淑娟李龙闫文（医院心内科，陕西宝鸡）
摘要：57岁男性患者，持续性心房扑动，行电生理标测后，在二尖瓣峡部＋左心房前壁Y字线形消融成功，术后早期（第5天）出现肺部浸润、急性肺水肿等影像学表现，伴心包腔及胸膜腔中量积液，经积极给予糖皮质激素治疗效果显著，短期内胸腔及心包积液消失，最终诊断为射频消融术后早发PCIS.
关键词：射频消融术后；心脏损伤后综合征（PCIS）
患者，男，57岁。“反复心慌2年，加重1月”于年3月11日入住医院心内科。2年来因反复心慌两次在CARTO三维电生理标测系统下行EPS及RFCA术：年1月24日经标准环肺静脉隔离术治疗心房纤颤成功，年4月行三尖瓣峡部线形消融治疗三尖瓣峡部依赖心房扑动成功，起搏标测证实双向阻滞。年8月心慌再发，查心电图提示“心房扑动（心室率bpm）”，于年3月11日入我院。既往有高血压、2型糖尿病史6年，规律用药，血压、血糖控制良好。
入院查体：血压/80mmHg，心脏不大，心率次/min，脉搏次/min，心律齐，第一心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音、附加音，无心包摩擦音，肺、腹未见异常，双下肢无水肿。入院后查血、尿、粪常规正常，肝功、肾功、甲功、血脂、血糖、电解质、心肌酶、B型脑钠肽正常。超声心动图示：左房扩大（前后径41mm）、左室射血分数（LVEF）62%。胸部薄层CT扫描正常。
年3月13日在三维电解剖（ENSITE）标测下行射频消融治疗。术中电生理标测为二尖瓣峡部依赖心房扑动，术式：二尖瓣峡部＋左心房前壁Y字线形消融（图1），射频消融术中心房扑动终止，转复为窦性心律。消融时间：56min，消融能量：35W，温度：43℃，灌注冷盐水流速为17ml/min，术中总入量ml，尿量ml。术中无不适。术后半流质饮食，补液、胃黏膜保护剂（PPI）、抗凝、胺碘酮药物治疗。
图一
术后第1-3天，患者于夜间胸骨后闷痛，查体无异常，静推泮托拉唑40mg症状消失。术后第3天（-03-16）心脏彩超：左心房扩大（前后径40mm）、左心室射血分数（LVEF）62%，心包腔未探及积液。术后第4天（-03-17），诉头晕、发热、胸闷，偶干咳、胸痛，听诊双下肺可闻及少许湿性啰音，给予对症抗炎止痛症状改善，全天体温未超过37℃。术后第5天（-03-18），稍事活动即胸闷、气促。查体：体温37.5℃血压/mmHg，血氧饱和度86%，双下肺呼吸音低，双上肺可闻及中粗水泡音。心率88次/min，律齐，S1心音稍低，未闻及杂音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢体无水肿。考虑急性肺水肿，给予呋塞米40mg静脉推注，症状减轻。化验血常规：白细胞计数8.9×/L，血红蛋白g/L，中性粒细胞比率78.7%，淋巴细胞12.6%，淋巴细胞计数1.12（参考值0.8-4），红细胞沉降率43mm/min，C反应蛋白（CRP）.53mg/L(参考值＜5mg/L)、N末端B型前脑钠肽前体（NT-proBNP）1pg/ml（参考值＜pg/ml）。血气分析示：pH7.43、血二氧化碳分压38mmHg、血氧分压56mmHg、血氧饱和度85%；降钙素原、D-二聚体、心肌肌钙蛋白I、心肌酶谱、肿瘤系列、甲功、风湿系列、自身抗体均正常。床旁超声心动图示：左房大（前后径42mm，LVEF60%，心包积液中量。胸部CT提示：急性肺水肿；双侧胸腔积液中量；心包中量积液（图2）。考虑心脏损伤后综合征，不除外新型冠状病*肺炎（COVID-19），给予无创呼吸机正压通气辅助呼吸、甲泼尼龙40mg静脉推注、硝酸甘油静脉泵入，床旁彩超胸腔积液探查提示：左侧7.6cm，右侧7.9cm，穿刺引流右侧胸腔积液，24h共引流出淡*色液体ml复查：右侧积液消失，左侧4.5cm，心包积液少量（左室侧壁5mm、左室后壁3mm、心膈面5mm），拔出引流管。胸水检测提示为渗出液（粘蛋白定性阳性总细胞数×/L白细胞数×/L总蛋白19.9g/L乳酸脱氢酶99U/L）。新冠病*核酸检测阴性。继续甲泼尼龙40mg/日，静脉推注1/日，术后第7天（-03-20）停用无创呼吸机，复查胸部CT（图3）：双肺渗出性病变吸收，左侧胸腔少量积液。术后第10天（-03-23）胸部CT（图4）示：双肺未见异常。超声心动图示：左房增大（前后径39mm，LVEF65%，心包腔积液吸收。停药出院，院外随访至今，病情稳定。
图二
图三
图四
讨论
目前，接受心律失常射频消融的患者人数在大幅增长，术后并发症也越来越引起重视。随着文献报道相继增多，对射频消融术后的并发症心脏损伤后综合征（Postcardiacinjurysyndrome,PCIS）的认识也逐渐提高。
PCIS是指心脏受到各种损伤后出现的以心包、胸膜和肺实质炎症为主要表现的一组综合征等。PCIS的发病机制至今不明。目前认为，PCIS多由心包或胸膜间皮细胞的初始损伤所触发的自身免疫机制造成，这些初始损伤通常由心肌坏死物(心肌梗死后心包炎)、外科创伤(心包切开后综合征)、胸腔外伤(创伤性心包炎)及伴随出血或无出血的医源性损伤(侵入性心脏介入术后心包炎)所引起［1］。围术期的应激反应、术中疼痛、容量负荷刺激、消融对局部的神经损伤，包括透壁的能量对迷走神经的损伤均可能加剧这种炎症反应的程度。而射频消融术后的PCIS还可能与射频能量大小有关，本例患者在此前两次消融手术并未发生PCIS,也高度支持此观点。
PCIS临床表现为胸痛、呼吸困难、发热、低血压，伴红细胞沉降率、CRP、白细胞升高、心包及胸膜腔积液等。LiW［2］等在分析了21例有关射频消融术后发生PCIS的病例，总结出：导管消融治疗房扑和房颤是消融相关PCIS最常见的并发症；肺浸润是房颤/房扑消融后PCIS的重要特征，可误诊为肺炎。诊断需排除心力衰竭、肺炎、肺静脉狭窄、肺栓塞、肿瘤、结核、自身免疫系统等疾病。糖皮质激素和非甾体抗炎药治疗有效。
本例患者术后早期出现胸痛，可经PPI制剂缓解，考虑消融致食道受累，但患者进行性胸闷，在积极完善辅助检查后，排除了心脏压塞、肺栓塞、气胸、急性心肌梗死、心房-食管瘘、急性肺损伤等临床情况。患者渐低热,术后第5天出现咳嗽及肺浸润、双肺间质水肿、胸腔积液等影像学表现，正值全国新型冠状病*肺炎（COVID-19）疫情期间，笔者曾高度怀疑COVID-19，但患者无流行病学史，白细胞及淋巴细胞计数不低、经积极控制肺水肿、激素抗炎治疗后症状迅速缓解、胸水在24小时内有效控制，后行核酸检测阴性排除，化验血沉增快、CRP明显增高、穿刺液分析为渗出液，翻阅文献后参考Stelzne［3］等曾回顾分析的35例PCIS患者的胸肺部表现：胸膜炎者占91%,胸水中双侧胸水占38%，70%为渗出液，胸水糖、蛋白、乳酸脱氢酶和白细胞显著增高。该例患者的胸水特点与此相似，同时，心包和胸腔积液在激素治疗后快速好转，亦支持其射频消融术后PCIS的诊断。
一般PCIS常发生于心脏损伤一周以后，甚至几个月后［4-5］，但从文献报道所见，心脏介入术后PCIS起病较为迅速，常在1周内。PCIS等都是导致术后出现肺水肿的重要因素［6］，尽管PCIS是较难诊断甚至是危险的，尤其在并发急性肺水肿时，但它普遍具有良性的预后。目前PCIS诊断采用以下标准：（1）发热（体温＞37.3℃），除外其他感染性因素；（2）胸膜炎性胸痛；（3）新发心包和（或）胸膜摩擦音；（4）新发心包积液和（或）胸腔积液（超声或X线评价）［7］。鉴于心导管操作日益增多，心脏电生理医生应提高对该疾病的认识，早诊断和对症处理，避免误诊。
副主任医师
姜敏华
医院心血管内科
医院心血管内科副主任医师，医学学士。中华医学会西安医学会结构性心脏病学分会委员、陕西省国际医学交流促进会血管与腔内血管专业委员会委员，宝鸡市卒中协会高血压防治分会委员，在国内核心期刊上发表专业学术论文10余篇。在心血管内科常见病、多发病及介入诊疗方面积累了丰富的经验；擅长急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常等心内科急危重症诊疗，能熟练操作冠状动脉造影术、临时及永久起搏器植入术，近三年完成冠脉支架植入术、心律失常射频消融术及永久起搏器植入等多项介入手术余台。
参考文献
［1］ImazioM，HoitBD．Post-cardiacinjurysyndromes．Anemergingcauseofpericardialdiseases［J］．IntJCardiol，，(2):-．DOI:etal．Circulatingheart-reactive
［2］LiW，SunJ，YuY，etal.ClinicalFeaturesofPostCardiacInjurySyndromeFollowingCatheterAblationofArrhythmias:SystematicReviewandAdditionalCases.［J］HeartLungCircNov;28（11）：9-.doi:10./j.hlc..09..EpubOct7.
［3］StelznerTJ，KingTE，AntonyVB，etal．Thepleuropulmonarymanifestationsofthepostcardiacinjurysyndrome［J］．Chest，，84(4):-．DOI:10．/chest．84．4．．
［4］YukumiS，IchikiH，FunadaJ，etalPostcardiacinjurysyndromefollowingvascularinterventionalradiofrequencyablationforparoxysmalatrialfifibrillation.RespirMedCaseRep，，15：89-91.
［5］TangRB，LiuXH，DongJZ，etal.Postcardiacinjurysyndrome