文章详见：低剂量普拉格雷与标准剂量氯吡格雷对例行经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者住院结局的影响：一项日本全国注册研究
戴翠莲
厦门医院
普拉格雷相对于氯吡格雷具有更强的血小板抑制作用、更快的起效时间、更少的患者间变异。TRITON-TIMI38及ISARREACT研究均证实：在ACS（NSTE-ACS和STEMI）患者中，普拉格雷能够降低患者支架内血栓及包括死亡在内的MACE事件，但其出血风险也明显增加。其他研究也证实了ACS/STEMI患者中优异的抗血小板作用。但出血并发症也不能忽视。随着技术的进步，PCI术后血栓事件下降，在抗栓药物的选择上，更加倾向于在预防缺血和出血事件中寻找平衡点。亚洲人群与西方人群有着不一样的血小板反应阈值，东方人有着更高的HPR（血小板高反应性）及LPR（血小板低反应性）阈值。如同东亚房颤人群使用华法林后易出血一样，东亚人群也被认为是PCI术后出血的独立危险因素。多个亚洲的研究显示：根据大部分由高加索人群构成的研究（TRITON-TIMI38、PLATO等）结果来制定的AHA/ACC和ESC抗栓方案，对于东亚人群可能不一定同样适用，东亚人群有必要探讨合乎自身人群的抗栓方案。年日本PRASFIT-ACS研究得出结论：与标准剂量的氯吡格雷组相比，低剂量的普拉格雷方案得出了与TRITON-TIMI38相类似的降低缺血事件（减少了23%的缺血事件）的结果，而出血事件在两组并没有差别。据此，日本获批了低剂量的普拉格雷使用方案。本研究得出两个结论：1.在行PCI的ACS日本患者中，低剂量的普拉格雷出血风险高于标准剂量氯吡格雷，2.使用普拉格雷未能降低住院死亡率和支架内血栓的发生率。这两个结果与之前欧美的研究以及日本上述研究结果并不相符，作者在文中解释：该研究中普拉格雷组出血高危人群较多，排除了非PCI的ACS人群，且排除了较多的缺血高危人群（STEMI较少，心衰，血栓抽吸），可能会导致普拉格雷的获益减弱，出血增加。所以，尽管使用低剂量的普拉格雷，出血事件仍有增加（主要是介入入路出血）。本研究是反映院内MACE，而远期MACE差别并没有进行观察；另外，对于东亚人群的研究结果可能与欧美的研究结果不能直接比较。研究建议：低剂量普拉格雷组可能对于PC19突变的患者，HPR患者或有HPR倾向的患者有益；可能更加适用于年轻患者；LM/LAD病变；以及糖尿病患者。本研究的意义：即使普拉格雷减量使用，仍会带来较多的出血（主要是介入入路相关出血）；对于亚洲人群或ACS患者，根据西方循证证据的普拉格雷剂量可能会增加出血，且不能抵消由其带来的防治缺血的益处。应根据基因检测、患者临床情况，可使用减量的普拉格雷方案；需要进行前瞻性随机对照研究来确定低剂量普拉格雷与标准剂量氯吡格雷组之间有效性及安全性的区别，以获得东亚人群的最佳治疗水平。聚焦Cardiovascular
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