下面
我们围绕一例
复杂性多阶段下肢动脉硬化闭塞
患者的治疗过程
谈一谈我们对这一问题的看法
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一般资料：●患者，60岁，男性，右下肢间歇性跛行2年，突发凉麻疼痛20天，进行性加重，伴静息痛。
●既往：“糖尿病”20余年，“双侧股骨头坏死”10余年，“高血压”10余年，“冠心病”6年，“脑梗塞”5年。
●查体：右下肢皮温凉，皮色苍白，足趾发绀，右足第四五趾间破溃（图1），右侧股动脉、腘动脉搏动弱，足背、胫后动脉未及搏动，
●ABI：右：0.21。
●CTA示：双下肢动脉硬化闭塞，右髂总动脉、股浅动脉、胫前动脉、胫后动脉不同程度，多节段狭窄或闭塞（图2）。
图1.患者右足第四五足趾破溃
图2下肢动脉CTA
病例特点及手术计划：老年男性患者，下肢动脉缺血，有静息痛及肢体远端部分组织缺损，Rutherford分级5级。根据指南，有组织缺损时，治疗应尽量开通供应缺损组织的直通血流，本例患者右足第四五足趾间破溃，根据angiosome原则，应开通胫前动脉，以恢复右足组织破损处血供；同时本例患者伴有多种基础疾病，包括糖尿病，高血压及心脑血管疾病，手术风险较大，发生并发症几率较高，因此，术前应充分预估风险，精细制定手术方案，解决主要矛盾，尽量缩短手术时间，减少并发症的发生。
本例患者拟开通右髂动脉、股浅动脉及膝下胫前动脉，开通右足第三四足趾间直通血流，胫后动脉虽然流出道良好，不计划本次开通。
手术过程：左侧股动脉逆行穿刺，腹主动脉分叉及下肢动脉分段造影，显示：有髂总动脉约2cm存在严重管腔狭窄，狭窄率近90%，右股浅动脉自起始段闭塞伴远端多阶段狭窄，右胫前动脉及胫后动脉起始段闭塞。（图3）
图3下肢动脉造影
交换导丝更换翻山鞘，单弯导管轻柔开通股浅动脉闭塞段，造影可见股浅动脉远端多节段狭窄，呈串珠样改变，腘动脉闭塞；继续开通腘动脉，造影可见，腓动脉通畅，胫前动脉全程不显影，胫后动脉近心端闭塞，远心端经腓动脉远端侧支循环显影，流出道通畅（图4）。
图4膝下动脉造影
V-18及V-14导丝配合支撑导管（RubiconBostonScientific）开通胫前动脉闭塞段，然后以2-mmSterling球囊扩张胫前动脉，造影显示：胫前动脉通畅，造影剂通过顺利，流速良好，无造影剂滞留（图5）。
图5膝下PTA及术后造影
分别以4-mmSterling球囊及5-mmMustang球囊扩张股浅动脉闭塞段，右股浅动脉起始段可见约5cm管壁不光滑，内膜片翻出，考虑夹层，置入6-60mmEpic支架。再次造影见：支架内和远端流出道血流通畅。（图6）
图6股浅动脉段球囊扩张支架置入以6-6mmMustang球囊扩张右髂总动脉起始段狭窄，造影可见髂总动脉狭窄段消失，造影剂通过顺利，无滞留。结束手术。（图7）
术后患者恢复良好
静息痛当日消失
睡眠良好
术后1周足部溃疡愈合
治疗体会及总结对于多节段复杂性下肢动脉硬化闭塞性疾病患者，这种病人往往基础病严重，合并症多，手术耐受能力差，手术风险高。如何在充分预评估基础上制定手术计划很重要，既要兼顾患者一般情况，又要保证手术质量，需要手术的制定要直达要害，以纠正临床症状，缓解肢体缺血，改善生活质量为最终目标，而不以影像学完美作为手术目的。
1.本例患者，复杂的下肢动脉硬化闭塞，Rutherford分级5级，右足第四五趾间溃疡，根据病情，需要建立直达溃疡面的血流通道才能促进溃疡愈合，据angiosome原则，右足第四五足趾间由胫前动脉供血，应该开通胫前动脉血流。
2.患者术前CTA显示，胫前动脉、足背动脉全程不显影，胫前动脉流出道欠佳，尝试开通胫前动脉后，如无流出道，拟开通联通胫后动脉或腓动脉的侧枝血管，创造一个良好的流出道，以保证胫前动脉的通畅，给组织缺损部位良好的血供。本例患者很幸运，患者足背动脉为休眠动脉，保留良好，胫前动脉开通后，足背动脉流出道良好。
3.对于有良好流出道的胫后动脉，是否一定要开通胫后动脉近心端的问题，个人观点，患者患者无胫后动脉供血区域的缺血表现，而且胫后动脉远心端通过腓动脉侧枝供血，血流量很好，没有开通必要，可以减少手术操作时间，降低手术风险。
4.同时，若强行开通胫后动脉，对患者改善症状无明显帮助，还有影响腓动脉开口血流的风险，而且由于刺激了胫后动脉近心段血管壁，造成相应损伤，动脉内膜增生，也会造成二次闭塞后再次手术时的开通困难，增加二次手术难度。
5.对于闭塞段长且钙化严重的病变，普通球囊难以完全将病变段血管成型，需要借助Mustang球囊的非顺应性及高压特点，扩张病变段血管，破坏钙化病损，使血管成型。
6.对于高压球囊治疗后，出现限流性小夹层的情况，应该放置一枚补救支架，预防夹层扩大。本例患者在股浅动脉起始段出现夹层后，置入一枚Epic自膨支架，预防夹层扩大。支架置入后，股浅动脉造影显示血管壁形态明显较前好转。
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