前几天，一位40多岁的中年女性带着一脸担忧来到我的诊室。一落座，她马上拿出一大摞住院记录和检查报告，原来她总是被心前区的疼痛所困扰，看了很多科普文章都说这种情况是“心绞痛”。
医院做了“心绞痛”有关的各项检查，甚至还做了冠状动脉造影，却没发现任何问题。那这位女士的心前区疼痛到底是什么原因呢？
No.1
心前区为什么会疼痛？
这要从胸腔里有哪些重要的结构说起。
上图是我在线上咨询时，让患者描述胸痛位置常用的一张图。可以看到，5、6的位置是心脏在体表投影的位置。但除了心脏以外，胸部的其他器官结构，也都可能会引起疼痛。
我们从下面这张图来看，胸部最外层是胸壁，由皮肤，肌肉和骨骼组成，就好像房间的框架。在胸壁内侧和心肺的表面都有一层膜状结构，以保护心肺这样重要的脏器，就好像房间墙面上的壁纸，分别叫胸膜和心包。
在胸腔这个房间中，两边是肺；两肺中间的区域里，前方是心脏，在心脏后方和脊柱之间的狭小空间内，还分布有连接口腔和胃的食道，以及进出心脏的动脉和静脉。
整个胸部，从皮肤、肌肉、胸骨及肋骨、肋间神经，到胸腔内的胸膜、心包、心脏、肺部，食管、大动脉等，都会出现引起胸痛的疾病；今天我们就做个粗略的盘点。
No.2
心脏及大血管相关的胸痛
首先，咱们还是先说最让大家担心的心血管疾病。
心脏引起的胸痛，通常都以图1的5/6区域为中心。说到疼痛的原因，大家第一反应就是“心绞痛”（拓展阅读??：如何从蛛丝马迹中发现一例心绞痛？），去就诊时也最有可能被安排冠心病方面的检查，比如冠脉CTA，活动平板等。
通常心绞痛是给心脏供血的冠状动脉狭窄引起的，休息数分钟后胸痛即可缓解。如果冠状动脉因为血栓形成完全堵塞，则会引起心肌梗死，表现为持续不能缓解的胸痛，同时可能伴有胸闷，大汗等症状，医院就诊。
但除了冠心病以外，心肌病，心脏瓣膜病也会引起胸痛，且与心绞痛的症状有非常类似的特点，需要通过心脏超声检查仔细鉴别。
心脏早搏也可能会引起胸痛，但一般只有1-2秒钟，通常像针刺样或“揪一下”的感觉。
覆盖心脏表面的心包如果发炎，也会引起持续的胸痛，当身体向前倾时，心包炎引起的胸痛会略有减轻。
如果是严重高血压引起的主动脉夹层，主动脉瘤破裂等，会引起剧烈的、刀割样的胸痛，这个时候可谓命悬一线，医院检查治疗。
No.3
胸壁相关的胸痛
在所有胸痛患者中，患胸壁疾病的人才是最多的，大约占到40%，尤其是在年轻人中。
可能会引起胸壁疼痛的原因很多，包括外伤，皮肤带状疱疹，肌肉拉伤，肋间神经痛，肋软骨炎等疾病，都可能会引起胸痛的症状。
胸壁相关的胸痛也有一些特别之处，与内脏疾病相比，胸壁胸痛在整个胸部都有可能出现，定位通常比较准确，患者常常能指出范围不大的，很准确的疼痛位置。
胸壁疼痛也常常与身体的动作有关，在做一些特定动作时疼痛会出现或加重。接触或按压疼痛的位置，也可能加重疼痛。
No.4
肺部疾病相关的胸痛
其实肺组织本身是不会引起疼痛的，因为肺组织内根本没有感受痛觉的神经，能够感受疼痛的是肺内的血管和胸膜。当肺部疾病，比如肺癌和肺炎，累及到肺内的血管和胸膜，才会引起胸痛。
肺血管疾病，比如肺动脉栓塞和肺动脉高压，都可能会引起突发的胸痛，或与活动相关的胸痛，需要通过心脏超声，以及肺动脉CT等检查来明确。
胸膜覆盖在肺的表面和胸壁的内表面，形成封闭的空间。如果胸膜发生破损，会引起气胸；如果胸膜发生感染，会引起胸膜炎及胸腔积液。
这些胸膜疾病相关的疼痛最大的特点是：
疼痛会随着呼吸运动加重，呼吸的幅度越大，疼痛会越明显。如果打喷嚏或者咳嗽，疼痛会更严重。
No.5
食管疾病相关的胸痛
多数情况下，胸痛的患者都会去心内科检查，通常也会做胸片或CT检查看看肺部有没有问题。但如果都没发现异常，就得想想会不会是食管疾病。
食管疾病是胸痛第二常见的原因，大约占20%，其中最常见的是胃食管返流。食管位于胸部正中，胃食管返流最容易发生的中下段食管正好在心脏的后方，所以胃食管返流引起的胸痛，常常会和心脏病引起的胸痛相混淆。
但胃食管返流引起的胸痛，常常会伴随反酸、烧心、上腹胀等症状，在餐后，以及平卧的时候更容易出现。出现胃食管返流的时候，吃东西、喝水、口服制酸剂或胃粘膜保护剂，就可以使症状减轻。如果您的胸痛有上述特点，那或许并不是心脏的问题。
文首提到的这位女患者，经过详细地询问胸痛发作的特点，考虑就是胃食管返流。在尝试性使用了制酸剂后，胸痛就再也没有出现过了。
No.6
其他更少见的情况
更少见的情况包括临近胸部的其他身体结构，如颈椎，胸椎疾病，腹腔胆囊和胰腺疾病等引起的疼痛症状，也可能会引起牵涉到胸部。滥用*品的患者可能会出现药物相关的胸痛。
不过，患者并不会只表现出胸痛的症状，也会有其他症状表现，为医生诊断病因提供线索。
No.7
仍然找不到原因的胸痛
有时候，尽管医生已经穷尽所能想到的问题，做了所有可以做的检查，仍然有极少数患者找不到胸痛的原因。这时候，就需要考虑一些非身体疾病引起的胸痛，比如惊恐发作，过度通气综合征，情绪疾病的躯体化障碍等等。
这样的患者常常反复就医却不能得到明确的诊断，让患者本人，家属和医生都感到非常困扰。这时候，寻求精神和心理专科医生的帮助也是非常重要的步骤。
No.8
出现胸痛，我们可以咋那么办？
总体来说，胸痛是很常见的症状，在您积极做检查之前，不妨先和医生详细沟通一下您的症状，请医生帮您判断可能是哪方面的问题，以及需要做哪些检查。
您可以用以下checklist来描述自己的胸痛症状：
1
胸痛发生的位置在哪里？（可以用文章开头胸部示意图来描述）
2
胸痛的范围有多大？比如指尖大小，巴掌大小，还是更大范围？
3
每次胸痛发作持续多长时间？比如几秒钟，几分钟，还是几个小时？
4
胸痛发作时的感受是什么样的？比如针刺样，压迫感，刀割样，酸痛感？
5
胸痛发作有没有什么可疑的诱因？
6
如果深呼吸，咳嗽，按压，做某些动作时，胸痛会不会更重？
7
胸痛发作时，还伴有其他什么症状？
如果出现持续而剧烈的胸痛，合并出现高热、血压过高或过低、意识模糊或意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、呼吸急促或困难，请不要犹豫，立即呼叫寻求帮助。
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