有创血管造影允许适当的血运重建，并且仍然是诊断和治疗这些患者的标准护理方法，因为这种方法通过识别梗阻性CAD减少了再梗死、难治性心绞痛和发病率。然而，有创血管造影存在局限性，包括手术并发症，多支冠状动脉疾病患者病因病变诊断的特异性不确定，以及随时间推移对冠心病的跟踪挑战。冠状动脉CT血管造影（CCTA）可以通过改善患者的长期预后，同时降低下游成本和资源利用率，从而有助于解决这些局限性。在年新冠病*（COVID-19）大流行期间，CCTA在NSTEMI/ACS患者中的作用变得越来越重要。最近，来自美国的学者发表文章，回顾了CCTA在低至中等风险急性胸痛患者中的既定作用，同时探索了机会应对当前ACS方法（特别是NSTEMI）的新发展。今天我们一块学习一下
01肌钙蛋白阴性和零钙急性胸痛与CCTACCTA对冠心病的检出具有良好的敏感性（95%）和阴性预测值（95%），与传统的功能检测相比，具有快速诊断的特异性。
在中低危急性胸痛患者中，安全提高效率和降低急诊室费用的潜力已被多个前瞻性随机对照试验证实。在CT-STAT试验中，名患者接受了CCTA与SPECT的比较，发现CCTA方法显著缩短了诊断时间并降低了护理成本，同时降低患者辐射剂量暴露。一项单中心随机试验（PROSPECT）将CCTA与SPECT心肌灌注成像（MPI）进行了比较，并证明与SPECTMPI相比，CCTA的住院时间和下游资源利用率（包括重复住院和急诊）相似，辐射剂量显著降低。在两个试验中，CCTA和SPECTMPI的主要不良心血管事件（MACE）相似。
其他试验通过评估CCTA与ED中可能ACS的标准评估扩大了比较范围。在ACRIN-PA研究中，例CCTA阴性患者中，没有30天内死亡或出现心肌梗死病例。CCTA组患者的ED出院率较高，住院时间较短。同年，ROMICAT-II研究还将例急性胸痛患者的CCTA与标准评估进行了比较。平均住院时间和确诊时间分别缩短了7.6h和8.3h。此外，47%的CCTA患者直接从急诊室出院，而标准评估为12%（p0.）。MACE无显著差异，28天时无ACS。然而，与CT-STAT和PROSPECT相比，CCTA的使用与下游检测的增加相关，且护理成本相似。与CT-STAT和PROSPECT不同，这些试验更充分地评估了急诊室环境下护理的安全性和效率。冠脉CTA对近期急性发作性胸痛患者的长期临床影响：随机对照CATCH试验，如ACRIN-PA和ROMICAT-II，比较了名低至中危急性胸痛患者的CCTA与标准护理，并研究了CCTA指导策略的长期临床影响。中位随访时间为18.7个月，CCTA组有较好的临床结果（包括心脏死亡率、MI、不稳定型心绞痛住院、晚期症状驱动的血管重建和胸痛再入院）。
一些分析评估了冠状动脉钙（CAC）评分在急性低风险胸痛患者中的作用，发现当CAC评分为零时，阻塞性冠心病（定义为狭窄50%）的发生率低于1%，随后的事件发生率较低。虽然没有钙化斑块与ACS的阴性预测值99%相关，但这类患者可能有明显的非钙化斑块。在Pursnani等人的分析中，CAC并没有增加CCTA的价值。即使在CAC阴性的患者中，中低危急性胸痛队列中对非钙化斑块和明显动脉粥样硬化的认识不足，如果确定，将允许强化药物治疗和长期预防。此外，对比CCT可以识别急性胸痛的其他原因，包括平扫未发现的冠状动脉夹层、主动脉夹层或肺栓塞。
为了进一步讨论，CCTA（图1和图2）具有描述高风险斑块特征的能力。尽管仅限于稳定胸痛的患者，SCOT-HEART试验最近的二次分析表明，从CCTA中量化的非阻塞性富脂非钙化低衰减斑块是偶发心肌梗死的最强预测因子，即使在考虑了CT得出的钙化评分或管腔狭窄严重程度后也是如此。因此，在该人群中使用零CAC评分，需要进一步的前瞻性验证。
图岁男性，既往无心脏危险因素的非ST段抬高型心肌梗死，有创血管造影和心脏CT扫描：严重左前降支狭窄的有创性血管造影（A）和CT扫描（B-C），左回旋支钝缘有创性血管造影(D）和CT图像（E-F），定量斑块分析（G）显示多种高风险斑块特征，部分钙化斑块成分包括致密钙化、坏死核心和纤维脂肪斑块。
图岁男性，无心脏危险因素，有冠心病家族史，表现为非ST段抬高型心肌梗死和多支冠心病。三维心脏CT(A）显示：左前降支（LAD）开口段和中段严重狭窄（B），主要为非钙化性动脉粥样硬化，心脏CT和有创性血管造影显示正性重构(C、G）：右冠状动脉近端闭塞，弥漫性低密度，无钙化，混合性非钙化和钙化动脉粥样硬化，由左前降支侧支充盈(D、H）：左回旋冠状动脉钝缘支伴中度狭窄的混合性纤维和钙化动脉粥样硬化，RCA区域左室下中段和左室下段的静息灌注缺损(E）。采用多种高危斑块成分（包括坏死核心、纤维脂肪斑块和正性重构）的直接重组LAD进行定量斑块分析（I）。
部分基于这些研究，年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）针对ACS的指南在评估可能患有ACS、肌钙蛋白正常和心电图（ECG）正常的胸痛患者时给予CCTAIIa级建议，自年这份文件以来，出现了大量证据。
根据各种指南/共识声明，在某些临床情况下使用CCTA的建议如下
02高敏肌钙蛋白与CCTA在过去的十年中，用高敏肌钙蛋白评估早期心肌损伤已经取得重大进展。作为标准治疗的一部分的高敏肌钙蛋白的出现可能允许快速排除ACS，这有助于CCTA在评估急性胸痛患者中的作用的演变。众所周知，肌钙蛋白升高可由多种原因引起，并不总是与心外膜CAD相关，肌钙蛋白升高的患者未来患心血管疾病的风险增加，并可能受益于动脉粥样硬化的评估。BEACON试验比较了早期CCTA的诊断策略和高敏感肌钙蛋白T（hs-TnT）和I（hs-TnI）用于疑似ACS患者。试验显示，30天内的血管重建率和30天内的MACE发生率没有显著差异。CCTA方法可以显著减少下游门诊检测，并降低直接医疗成本。然而，CCTA并没有缩短住院时间，也没有提高急诊室直接出院的比率，这与之前的研究已经描述过的情况相反。
BEACON与美国急性胸痛试验（包括和不包括使用高敏肌钙蛋白）之间的差异有多种解释。BEACON纳入的人群中，在CCTA上阻塞性CAD的患病率较高（19％），比其他检查中从ED推迟的低危患者要高。59%的患者在标准护理组，患者从急诊室出院，比之前的随机试验高2-4倍。ED中评估的研究患者有明确的出院计划，以便在48-72小时内到指定的胸痛门诊进行随访。此外，初级保健医生可能具有更高的可及性，并且更有可能推迟低风险患者从急诊室就诊。在美国，更可能在急性情况下进行高级检查，从而延长住院时间。在美国，急诊医师对诉讼的恐惧可能更为