老张今年56岁，原有糖尿病史，每天爱喝些小酒，近2个月来咳嗽伴左胸痛，近期又出现了发热，医院就诊了。做胸部CT发现肺上长出了「两个洞」（图1），查血常规WBC12.75*/L，N%78.4%，高敏CRP40mg/L，于是收住入院。
图1患者入院时的胸部CT。
患者家属很紧张，问会不会是肺癌，如果是肺癌可怎么是好，患者才50多岁呀。
我们的初步印象是肺脓肿，但这个空洞还需要与哪些疾病鉴别诊断呢？
鉴别诊断本病例CT表现主要是空洞性改变，肺空洞（cavity）是指含气空腔，X线表现为透亮或低密度区域，有明确的洞壁，厚度通常4mm。病灶通过气道与外界相通，其中的坏死物质向外引流排放后可形成空洞，部分可有液平。
首先空洞应与气囊（cysts）区分，壁厚2mm定义为气囊，壁厚4mm则为空洞（图2）。
图2A：气囊为圆形透亮区，壁厚2mm，与周围肺组织分界清楚，气囊也可见于无肺疾病的正常人；B：空洞为含气空腔，透亮或低密度区域，壁厚4mm，可伴有肺实变、团块或结节。
肺空洞可见于多种感染性与非感染性疾病：
非感染性：以恶性肿瘤最常见，主要见于肺鳞癌，也可见于HIV患者的卡波西肉瘤、肺外癌症伴肺内转移、Wegener肉芽肿、肺血栓栓塞症伴肺梗死、朗罕组织细胞增多症等；
感染性：坏死性肺炎、肺脓肿、细菌性肺栓塞、肺结核、诺卡菌肺炎以及NTM、曲霉菌、隐球菌、寄生虫感染等。
肺空洞性疾病临床上以肺脓肿、肺结核与肺癌相对常见，其它疾病则相对比较少见，本文就主要探讨一下这三种常见的肺空洞。
肺脓肿
感染中*症状重，起病急，寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。影像学可见均匀的大片阴影，空洞内常见液平，空洞周围常有浓密的炎性阴影（图3、4）。血炎症指标明显升高，支气管镜和痰脱落细胞学检查有助鉴别。经有效的抗感染治疗后咳嗽发热等症状可明显好转，影像学复查空洞可逐渐吸收。
图岁男性因发热入院，A：右上叶空洞伴液平（长箭头），洞壁边缘有强化（短箭头），同时可见胸腔积液（宽箭头）；B：周围局部形成脓胸（箭头），后侧形成脓胸（宽箭头）。
图岁男性，空洞壁厚不规则伴气液平，外周有磨玻璃样晕症。活检确诊为肺脓肿，但未找到病原菌。
肺结核
咳嗽咳痰2周以上或痰中带血是常见的可疑症状，发热常见，多为长期午后潮热，伴倦怠乏力、盗汗、消瘦等。病灶以上叶为主，空洞性肺结核的空洞形态不一，多由干酷渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞，周围常有浸润，即所谓的卫星灶（图5、6）。痰Xpert检测、痰结核菌培养可诊断。
图岁男性因咳嗽咯血发热2周入院，A：增强示右上肺空洞伴液平，洞壁边缘有强化（箭头）；B：空洞周围有多发结节（箭头）；C：纵隔淋巴结肿大呈环型强化（箭头）。
图岁男性，咳嗽2月，外院抗感染治疗后略好转，复查CT示左上肺空洞，右上肺实变伴磨玻璃影，两肺弥漫性结节。痰结核菌培养阳性。
肺癌
多有长期吸烟史，起病较慢，*性症状往往不明显，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛与消瘦等。影像学空洞呈分叶状，有毛刺、切迹，癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞，内壁凹凸不平，空洞周围无炎症反应（无渗出），癌肿易转移，可伴肺门淋巴结肿大（图7～9）。肺癌诊断的金标准是病理，可多次痰脱落细胞检查，气管镜或经皮肺穿刺活检以明确诊断。
图岁女性，有50岁吸烟史，因咯血乏力入院，无发热。CT示大空洞，壁厚不均。活检病理为鳞癌。
图岁女性，因仰卧时胸闷就诊，无发热无咳嗽。右上肺叶可见薄壁空洞，但部分洞壁较厚（箭头），活检证实为腺癌。
图9肺结节伴大小各异的空洞（箭头），为胰腺癌肺内转移。
后记本文开始的病例入院予抗菌治疗，并予气管镜检查，痰找抗酸杆菌多次阴性，肺癌放免标志物正常，经抗感染治疗后复查病灶明显吸收，空洞消失，出院诊断为肺脓肿。
肺空洞的病因诊断是一个临床挑战，多种疾病可导致空洞，而且表现各异。虽然影像学的晕症、反晕症、外周结节、内壁不规整等表现有助于诊断，但仅凭影像学还不足以病因确诊，还需要结合临床线索、细菌学、病理学等表现综合评估，最终指导适宜的治疗方案。
作者：李勇
排版：飞腾
投稿：xiangfeiteng
dxy.cn题图来源：站酷海洛
参考文献
1.RaoofS,BondalapatiP,etal.Chest.Jun;(6):-.Chest.Oct;(4):-.
2.GafoorK,PatelS,etal.CavitaryLungDiseases-AClinical-RadiologicalAlgorithmicApproach[J].Chest.Jun;(6):-.
3.ParkarAP,KandiahP.DifferentialDiagnosisofCavitaryLungLesions.JBelgSocRadiol.Nov19;(1):.
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