嗨，好久不见！
先做几个关于理赔问题的小调查：
问题一：买了保险都能赔吗？
A：都能赔
B：不一定
问题二：你认为理赔的依据是什么？
A：公司的知名度
B：合同
C：法官
问题三：什么情况不能理赔？
文中有彩蛋
最近，因为一起拒赔判例，平安再次成为焦点：
这起著名的案例，起因是什么呢？一起看下经过：
年6月4日，70后的老徐，买了45万保额的平安福终身寿，附加43万重疾。
.3.19，老徐因经常胸闷，医院，做了冠状动脉造影术，3.21出院，出院诊断是：冠心病（不稳定性心绞痛）、高胆固醇症、颈动脉动脉硬化，胸闷好转，病情未稳，建议继续住院治疗。
.3.24，老徐去了更加权威的的苏州医院，3月27号做了手术：经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术。
年4月6日，老徐终于出院了，出院诊断是“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症”。
这次胸闷的代价是10万+人民币。
老徐出院后联系平安办理理赔，等来的却是“拒赔通知书”！
拒赔的理由是：不属于合同约定的重大疾病。
最终，双方对簿公堂，一审支持平安的拒赔，老徐不服，再次提起上诉，败诉：维持原判，这次是终审判决。
控辩双方的观点
01
一审法院认为：
案涉“附加重疾险”约定，属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指，为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。根据原审原告治疗过程中的相关材料及手术医生的陈述，原审原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故原审原告疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。
02
二审法院认为：
本案当事人在签订的涉案人身保险合同中明确约定，“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”中的重大疾病指的是：“冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”该约定不违反法律禁止性规定，合法有效。上诉人所选择的支架术并不在上述“附加重疾险”约定的保障范围。故上诉人的主张缺乏事实和法律依据，不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
至此，本案终审判决。
疾病解析
涉案的疾病究竟是如何定义的？
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）位列《重大疾病保险的疾病定义使用规范》六种必保疾病的第五位。什么是必保疾病？产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，有六种必须要收录在保障范围内的疾病，并且疾病的定义也是统一的，也就是说，无论哪家公司的重大疾病保险，都会保障这六种疾病，一家赔，家家赔，一家不赔，家家都不赔。
《规范》对冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）的定义：
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
红字是赔什么：关键字：严重、冠心病、实施、开胸、冠状动脉血管旁路移植手术
蓝字是不赔什么：关键字：支架植入术、球囊扩张术、激光射频、非开胸、腹腔手术
不赔的是因为不符合重疾的几个要素：病情严重、治疗花费巨大、不易治愈。
看到这里，就知道为什么一审不支持原告律师的观点了，条款写的非常清晰：什么赔，什么不赔，不存在任何争议或者有第二种理解。
为何要为拒赔打call
给大家上了一堂生动的理赔课：
保险不是买了就一定能赔到的！跟公司大、小或知名度无关，跟合同有关！
翻翻各家的理赔数据，看看理赔率是多少就知道了，没有一家的理赔率是%！互助有拒赔，社保有拒赔，商保同样也有拒赔。不止平安，每家公司都有拒赔的案例，今天你看到的是平安拒赔，明天你会看到另一家公司拒赔了另一个客户。
拒赔的几个主要原因：
◆等待期内发生风险
◆投保时没有如实告知
◆保障责任里没有：
买了意外---疾病、猝死不赔
买了年金---重疾不赔
买了寿险---住院、重疾不赔
买了纯重疾--身故不赔
◆免责里的情形：
医疗险免除既往症等
意外免除高风险运动等
重疾险免除艾滋病及先天畸形等
寿险免除酒驾等
总结：符合条款约定的保险责任，而且不在免责里的才能赔。
看到有拒赔，对保险失去了信心，这样想就是因噎废食了。重疾的理赔率几乎都在95%以上：个客户申请理赔，只有5位没有赔到，拒赔的是毕竟是极小概率。想要发生问题时最大限度的转移风险，那就把不同类型的保险买够买足额！案例中的老徐，如果附加了住院医疗和住院津贴，10万+的医疗费至少是可以报销一部分的。
合理拒赔是对所有客户的公平。
在登上法庭之前，我猜测老徐和律师是与平安拆了招的，搞不好平安还被“威胁过”：不给赔就投诉，不给赔就上法庭！
平安顶住了压力，最后赢了！
保险是射幸合同：发生约定的风险才会触发理赔，该赔的不能惜赔，不该赔的也不该滥赔。不该赔的赔了，是对其他客户的最大不公平！貌似国内的“通融赔付”还被用来与港险PK。。。
想起了几个例子：
L先生购买了旅行险，随身携带的笔记本丢失了，找保险公司理赔，但是保障责任里并没有这一条，险企拒赔。客户带着媒体记者去了（你懂的），这家外资的险企巨头不想因小失大，“坏了”声誉，抓紧赔了。。。
C女士买了重疾险，因为子宫肌瘤手术住院，要求理赔，被拒赔后起诉，法官判赔：理由是买了保险就得赔，客户相对保险公司是弱视群体，赔了对保险公司也不会有影响。。。这个逻辑我服，合同里不要放条款好了。。。
有时，保险公司也是弱视。。。
平安用案例教育了自己的小伙伴：
轻症就是轻症，重疾就是重疾，轻症怎么能是重疾呢？？？
我相信这份回应不是平安官方发的文件，用一位平安朋友的话说：这是哪个猪队友干的？？？
此次拒赔的恰好是缺失的3种轻症之一：冠状动脉介入手术。如文件所说，轻症也符合重疾标准的话，为什么会拒赔呢？是不是应了那句“自相矛盾”？
除了重疾有《使用规范》、意外有伤残评定标准外，近几年兴起的轻症并没有行业标准，包含哪些不含哪些，都是各家公司自己说了算，这个无可厚非。但是，在买保险的时候，是不是也可以选择一下？也可以看下条款？也可以提出些疑问？
还是那句话，买了保险不是就一定能赔的，疾病种类再多，保N种，万一，得的，是N+1，那个，呢？
最后
问：什么情况下轻症也是重疾呢？
答：条款写错的情况下。（出现过这种乌龙事件：某公司有一种疾病同时出现在了轻症和重疾里。。。）
PS：除了平安福，还有一些产品同样没有包括冠脉介入手术。
又PS：假如买了包含冠脉介入手术的产品，或者得的是合同里的轻症，那么，理赔后，剩下18年的保费（32万+，可以买辆不错的车）就不用再交了。
没有完美的产品：各方面都让每个人称心如意。