冠状动脉CT扫描技术
一、适应证
1.冠状动脉疾病的筛选。
2.各种血管重建术的术前定位。
3.血管重建术的术后复查。
4.其他：包括：
（1）未诊断为冠心病的患者在行心脏手术（如瓣膜置换术前）排除冠状动脉狭窄性
疾患；
（2）心肌梗死患者稳定期复查。
二、相关准备
1.心理干预：检查前向受检者介绍检查过程及可能出现的正常反应，以消除受检者的紧张情绪，有利于控制心率。
2.控制心率：64层及以上CT机型心率≤70次/min，16层及以下CT机型心率≤60次/min。
3.呼吸训练：训练受检者做深吸气、屏气及呼气动作。
4.安装心电图电极：电极片需要在上臂上举后粘贴，注意避开骨骼。
三、检查技术
1.对比剂注射方案：
（1）使用生理盐水：静脉推注生理盐水可以代替部分对比剂的效果，减少对比
剂用量，有助于增加冠状动脉的增强值以及增强持续时间，同时减少肺动脉增强时间，减少上腔静脉的高衰减伪影。
（2）对比剂注射方案：对比剂浓度为含碘～mg/ml，采用双筒高压注射器，配合使用生理盐水。具体注射方案有：
①单流率三期方案：流率为4.0～5.0ml/s，第一期注射对比剂50.0～60.0ml，第二期注射生理盐水16.0～20.0ml，第三期注射体积比为6∶4的对比剂及生理盐水混合物。
②双流率方案：第一期采用4.0～5.0ml/s流率注射50.0～60.0ml对比剂+16.0～20.0ml生理盐水，第二期采用2.5～3.5ml/s流率注射5.0～7.0ml对比剂+25.0ml生理盐水。
（3）根据体质量确定对比剂注射流率：体质量60kg，流率为3.5ml/s；体质
量≥60kg且75kg，流率为4.0ml/s；体质量≥75kg，流率为5.0ml/s。
（4）扫描延迟时间：经验时间为延迟25～30s启动扫描。
①小剂量同层扫描时间曲线测定法（test-bolus）：经肘静脉注射对比剂10.0～
20.0ml，注射对比剂后8～12s在升主动脉层面连续扫描。
②实时血流检测法（bolus-tracking）：设定升主动脉根部层面（气管隆突下1cm）作为连续曝光层面，注射对比剂8～10s后，当升主动脉根部CT值达HU预定阈值后，自动或手动触发扫描。
2.扫描体位与参数：
（1）体位：仰卧位，头先进，两臂上举抱头，身体置于床面正中，侧面定位像对
准人体正中冠状面。
（2）定位像：常规扫描胸部前后定位像和侧位定位像，双定位有利于将心脏图像定位到显示野中心。
（3）扫描范围：根据检查需要设定扫描范围。
①常规冠状动脉CTA扫描从气管隆凸到心底，包括整个心脏。
②冠状动脉旁路移植术后复查静脉桥，扫描范围从主动脉到心底，包括整个心脏大血管。
③冠状动脉旁路移植术复查动脉桥，扫描范围从锁骨到心底，包括整个胸骨、心脏大血管。
（4）参数：
①平扫：层厚≤2.5mm，层间距2.5mm，视野25cm×25cm，管电压kV，前瞻心电门控，显示野固定不动。
②冠状动脉CTA：层厚0.5～1.0mm，层间距0.5～1.0mm，采用心电门控扫描
方式。
四、心电门控扫描方式
1.心电前瞻门控扫描（序列扫描）：根据前3～5个心动周期的搏动，预测下一个心动周期R波的位置，并在相应的时相触发扫描。
2.心电回顾门控扫描（螺旋扫描）：采用螺旋扫描方式，心电信号和原始数据被同时记录下来，根据心电图信号采用回顾性图像重建。
五、图像处理
1.心电图编辑：心电图编辑方法有消除、忽略、插入和R波偏移等。
2.图像显示：平扫的窗宽～HU，窗位35～45HU；增强扫描窗宽～HU，窗位～HU。
3.冠状动脉重建时相的选择：心率65次/min，在舒张末期，即75%～80%时相；当心率为70～80次/min时，右冠状动脉最好时相为45%～50%，左冠状动脉为75%。
4.三维重组后处理：整个心脏冠状动脉的VR重组、冠脉树的VR和MIP、曲面重组。
5.心肌灌注成像：扫描方式同冠状动脉CTA。
6.左心室的功能分析：通过回顾性心电门控扫描，可以重建出心脏舒张期和收缩期两个时相的图像。在CT后处理工作站，计算出舒张末容积、收缩末容积、每搏输出量和射血分数。
六、冠状动脉CTA图像的质量控制
1.对于心率过快采取的方法：
（1）检查前与受检者充分沟通，减少检查时的心理紧张，缓解紧张情绪；
（2）尽量缩短扫描时间；
（3）应用β受体阻滞剂适当降低心率；
（4）应用双扇区重建法；
（5）心率过快者可采用变速扫描技术；
（6）选择心脏舒张中期或收缩中末期进行成像；
（7）使用半扫描重建技术或多扇区重建技术。
2.心律不齐造成图像质量下降的处理方法：
（1）使用绝对延迟方法重建：由于R波后紧邻时相为收缩期，受心率变化影响较小，进行收缩末期重建可获得错层伪影较小的图像。
（2）对冠状动脉进行分段分时相重建，可以获得冠状动脉各个分支不同相位窗的清晰图像。
（3）使用横断面重建不同触发单位进行图像重建，可以部分改善图像质量。
（4）自动化最佳期相选择技术：通过计算各支冠状动脉的运动速度，从而自动化选择运动速度最低的2个时相进行重建，可以获得最佳收缩期和舒张期的冠状动脉图像。
（5）进行相应的心电图编辑：
①单发早搏：可导致瞬时心脏运动加快，可应用心电图编辑软件忽略或删除这一心动周期，用下一个心动周期的数据来补足加以纠正。
②代偿间歇：可以造成与其他心动周期运动状态不一致的现象，此时需要对其前一个R波进行人为调整，对缺失的信号进行人为的插入，以保证其运动时相的一致性。
③心房颤动：此时的心动周期长度变化范围更大，心动周期更短，图像质量更差。舒张期重建方法已经无法满足时间分辨率的要求，只能进行收缩末期重建和绝对时间延迟重建。
④房室传导阻滞：可引起心动周期延长，改善方法是利用绝对时间延迟进行重建，或进行个体化心电图编辑，采用手动偏移R峰的办法纠正R-R间期不等造成的数据不匹配，尽量使重建数据保持在心脏搏动的同一相位。
3.其他因素对成像质量的影响及解决方法：钙化斑块明显者，产生明显伪影，影响冠状动脉的重建效果；检查时身体移动所造成的运动伪影，重建后出现图像模糊。
解决方法：
（1）右心房高密度对比剂伪影：缩短扫描时间、减少对比剂用量和采用双筒高压注射器，能有效消除右心房对比剂伪影对右冠状动脉显示的影响；
（2）呼吸运动伪影：检查前对患者进行屏气训练，尽可能缩短扫描时间，可有效消除呼吸运动伪影；
（3）扫描时间及扫描延迟时间：扫描时间越短，图像质量受屏气后心率波动的影响越小；扫描延迟时间确定的越准确，则冠状动脉对比剂充盈越好，图像质量越佳。
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