预测患者围术期不良事件的发生风险，对麻醉科医师极具挑战。众所周知，术前风险评估旨在识别围术期并发症风险增加的患者，指导适当的术前准备以改善手术结果。准确及时地进行风险分层，对麻醉知情同意十分必要，也可能是推迟或取消手术的依据。在过去的几十年里，患者术前风险评估方面取得重要进步，已经开发了许多不同的风险分层工具，包括各类风险评分和风险预测模型。
年6月，CurrentOpinioninAnaesthesiology刊发来自塞尔维亚尼斯大学的一篇综述，对当前患者围术期风险管理中生物标志物和临床评分的应用，进行了详细的回顾和更新。
一、风险评分和指数
风险评分是基于对特定结果的独立风险因素的多变量分析，可预测人群风险(如ASA分级)、单个患者的心脏风险[Lee’改良心脏风险指数(RCRI)]、特定术后并发症的风险，以及术后病残率和死亡率。评分中包含的变量越多，评分系统的敏感度和特异度越高。因此，当制定某一结果的风险评分时，应保持评分条件的完整性和复杂性之间的平衡。
一个理想的评分系统应该准确、客观、经济且易于执行。目前为止，还没有一个风险分层指数满足所有上述特点。为更全面地进行风险分层，风险预测模型应运而生。这些数据基于对大量患者数据的多变量分析(表1)，并且可以作为在线计算器呈现，使临床医师和患者能够预测风险。虽然不如评分那么容易使用，但风险模型更准确、更精确。
临床麻醉日常实践中最常见的风险评分之一是ASA-PS评分。但是，ASA-PS评分没有考虑性别、年龄、手术风险、怀孕；因此，它不能预测单个患者的风险。研究证明，ASA-PS评分的增加与术后死亡率显著相关，在预测多种手术环境下的患者死亡率方面表现中等。
欧洲麻醉学会指南推荐将ASA-PS评分用于接受非心脏手术患者的死亡风险进行分层。然而，ASA-PS评分的可靠性已经受到质疑。来自最近一项研究的数据显示，由于麻醉科医师和内科医师在ASA-PS上的分歧，ASA-PS评分具有中等的评价者间可靠性。此外，一项基于调查的全国性研究报告称，ASA分级的评分者间可靠性较低。在这项调查中，ASA-PS评分的正确分配与麻醉科医师的经验有关(最有经验的麻醉医师给出最低分，住院医师给出最高分)。这些结果强调了更精确地定义ASA-PS分级的必要性，特别是考虑系统性疾病时。否则，不可靠的ASA-PS分类可能会导致不必要的术前检查，推迟甚至取消手术。同样，低估ASA评分可能会危及患者的安全性。更重要的是，ASA-PS评分的准确性可能会影响其已纳入的风险工具的预测性能。
许多心脏危险指数已被用于预测患者围术期主要心脏事件。目前的指南建议使用RCRI、美国外科医师学会(ACS)国家外科质量改进计划(NSQIP)风险计算器、心肌梗死或心脏骤停(MICA)指数，来评估非心脏手术后发生主要心脏不良事件(MACE)的风险。
表1RCRI与NSQIP风险计算器的比较
RCRI是由一项前瞻性单中心队列研究发展而来，该研究包括例患者，旨在术前预测术后MACE的可能性[术后心肌梗死(MI)、室颤、肺水肿、完全性心脏传导阻滞和心脏骤停]。RCRI考虑了六个同等权重的独立危险因素：手术类型(腹内、胸腔内手术或腹股沟以上血管手术)、缺血性心脏病史、充血性心力衰竭、脑血管病、胰岛素依赖型糖尿病，以及术前血肌酐水平超过2mg/dL（μmol/L）。虽然它的预测准确性得到内部和外部验证，但一些研究表明，在接受胸部、血管和部分腹腔内手术的患者中，其预测性能很差。
最近一项包括例接受择期腹主动脉瘤修补术患者的研究，报告了RCRI的可靠性较低，这与先前发表的研究结果一致。作者得出结论，RCRI中包含的变量根据夹闭部位的不同具有不同的权重，而其他不包含在RCRI中的变量可能会显著增加MACE风险。一项对例肠梗阻粘连松解手术的研究，也报道了类似的结果。其中，RCRI作为心血管并发症的预测因子表现不佳(AUC0.59-0.67；CI95%)。对RCRI的批评之一是，它不包括一些可能影响MACE的危险因素，如年龄增加、心房颤动、功能容量、外周动脉疾病或肥胖。
改进其性能的一种方法是，更精确地定义其决定因素。为克服这些缺点，已提出一种新的重构五变量RCRI(R-RCRI)。它不包括胰岛素依赖型糖尿病，且将肾小球滤过率30ml/min作为一个新的变量被纳入，而非血清肌酐。在接受血管手术的患者中，R-RCRI被证明比原来的RCRI更可靠。然而，如果要对RCRI进行任何更改，保持便捷易用这一优势十分重要。
通过引入从ACSNSQIP数据库开发的新风险模型-NSQIP手术风险计算器和MICA指数，患者风险评估向前迈进了一步。与RCRI不同的是，NSQIP计算器估计了手术后30d内各种围术期并发症的风险。作为基于网络的在线计算器，它包含21个术前风险因素。与RCRI不同的是，它包括ASA评分、患者相关合并症，以及几乎所有主要的外科干预措施(尚不包括创伤和移植手术)，使其在预测MACE风险方面较RCRI更准确。与源自单中心中型队列的RCRI不同，NSQIP计算器考虑了来自家医院的近万例患者的数据。最近，NSQIP手术风险计算器进行了外部验证，并将其有效性与RCRI进行比较。结果表明，NSQIP计算器对MACE(AUC0.93)、肺炎(AUC0.93)、全因死亡率(AUC0.89)和病残率(AUC0.88)显示出极好的预测能力。值得注意的是，最近对11个心脏风险预测指数方法的系统回顾得出结论，风险指数可以分为两类：预测窄范围心脏事件的准确性较高的指数(基于NSQIP的指数)和预测大范围心脏事件的准确性较低的指数(RCRI)。作者建议，将两个指标结合起来可以给出更准确的风险预测。
二、生物标志物
心脏生物标志物具有诊断和预测能力，向围手术期风险的准确分层又迈进了一步。心脏生物标志物被应用于术后MACE风险增加的患者的术前分层。非心脏手术后无症状心肌损伤是30d死亡率的独立预测因子，生物标志物可能是唯一的预测指标。包括新的、更昂贵的生物标志物在内，传统的、更廉价的心脏生物标志物在日常临床实践中广泛可用，可能表明需要更复杂、更昂贵和/或更侵入性的诊断操作。
目前，在术前评估中使用的一些心脏生物标志物侧重于缺血和心肌损伤检测，如心肌肌钙蛋白(cTnT和cTnI)(表2)。其他的评估继发性炎症，如高敏C反应蛋白(HsCRP)，或左心室功能和重构[脑钠肽-BNP，N-末端前体b型钠尿肽]。炎性细胞因子(TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18)具有高度的特异性和敏感性，但检测费用较为昂贵，其在常规实践中的应用受到限制。
表2早期检测心肌缺血的心脏生物标志物
除肌钙蛋白外，hsCRP仍是所有考虑未来生物标志物的研究认定的金标准和参考。hsCRP虽不是一个理想的生物标志物，但与新的、实验性的心脏生物标志物相比，它已显示出显著的特异性和敏感性。
心肌肌钙蛋白在检测术后心肌损伤方面具有较高的特异性和敏感性。除NT-proBNP外，高敏感性心肌肌钙蛋白T(hs-TNT)被证明是预测非心脏手术后即刻心脏事件的高度特异性指标。几项研究已经评估了BNP及其非活性前体NT-proBNP在既往有心血管疾病患者以及明显健康的患者中的特异性和敏感性。NT-proBNP被发现具有高度的特异性，使其成为择期和急诊非心脏手术术前评估中的一个合适的生物标志物。
许多研究表明，microRNAs(MiRNAs)、脂肪酸结合蛋白(FABP)和中段肾上腺髓质素原(MR-PAMP)在心肌细胞损伤后释放到患者的血清，故可以作为新的潜在生物标志物。一种小型心脏型胞质蛋白FABP(H-FABP)可能将进入日常临床实践，但还未被用于常规诊断，仅用于高度怀疑心脏组织损害(主要是MI)时对患者进行风险分层。虽然H-FABP已被证明具有特殊的特异性，但其特异性低于传统hsCRP。原因是，H-FABP不仅在心肌组织中表达，在骨骼肌和肾脏中也表达。
原发性高血压、先天性心力衰竭、动脉粥样硬化和充血性心力衰竭患者的MR-PAMP水平升高。MR-PAMP是这些患者死亡率的重要预测因子，特别是联合NT-proBNP时。最近发表的一项急性心力衰竭生物标志物研究表明，在预测被诊断为心力衰竭的患者90d内死亡率上，这种生物标志物比BNP重要得多。
另一种生物标志物Copeptin是患者死亡率和病残率的敏感预测因子，特别是在心力衰竭患者中。Neuhold等的一项研究显示，Copeptin作为纽约心脏协会II级和III级患者死亡率的独立预测因子，具有一定潜力。分泌型磷脂酶A2IIA(sPLA2-IIA)是一种急性时相反应物，是诊断心肌梗死的最新心脏生物标志物之一。Xin等已经证明，心肌梗死后升高的sPLA2-IIA对长期存活和心力衰竭导致的再入院有预测价值。糖原磷酸化酶同工酶BB在心肌梗死后迅速释放，对这一事件的早期阶段具有高度特异性。Cubaric等观察到该生物标志物与H-FABP非常相似，对急性心肌梗死的早期诊断有一定价值。
考虑到缺血和心肌细胞坏死期间细胞事件的复杂性，科学家们研究了参与凋亡和坏死的蛋白质以及单核苷酸多态性形式的RNA和遗传变化。血清Survivin(BIRC5)的存在，表明正在发生心血管事件，可以非常成功地用于心血管疾病风险增加患者的术前分层。miRNAs代表小的、单链的、内源性的、非编码的RNA，它们在细胞、组织和组织液中非常稳定。miR-21、miR29a、miR-、miR-、miR-、miR-、miR-和let-7c只是在心肌组织中表达的部分miRNA，具有潜在的生物标志物。
三、生物标志物在患者危险分层中的应用前景
潜在生物标志物的名单几乎每天都在增加。几项研究表明，生物标志物表达与性别显著相关。Bei等指出，将miRNAs用作心脏生物标志物仍处于起步阶段。当然，科学家认为心脏生物标志物的未来在于进一步探索miRNAs或采用多标志物的方法。
许多研究正积极寻找最准确的下一代生物标志物。到目前为止，普遍的结论认为，所谓的理想生物标志物并不存在。生物标志物的解释作患者临床表现、病史不可分割，各种心脏生物标志物的组合(所谓的多标志物方法)可能是最佳的。
在术前风险评估的时代，有许多风险工具可用，每一种都有其局限性。风险评分和计算器已经发展成为术前诊断的高度特异性工具。然而，还需要进一步的研究，尤其需要外部验证以改进和更新风险模型要。另一方面，生物标志物是生物学过程的客观和可测量的特征，但所获得的结果可能与患者当前症状没有严格的相关性，故应结合临床情况进行分析。此外，风险预测工具的选择可能会对风险分层产生影响，在指南中包括多个工具可能会导致关于进一步术前评估的不同临床决定。
（编译王贤冬校订薄禄龙）
原始文献:JankovicRJ,DinicV,MarkovicD.Preandpostoperativeriskmanagement:theroleofscoresandbiomarkers.CurrOpinAnaesthesiol.;33(3):‐.doi:10./ACO.
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