年8月2日，医院病案统计科丁丽萍主任主讲的第八期编码云课堂在腾讯会议直播间进行，本次课程主题为“国考、评审及DRG支付下的病案信息管理”，线上近名医院管理者及病案编码人员踊跃参与！
为帮助医疗机构在DRG支付背景下的“国考”及医院等级评审中取得良好表现，本次编码医院医院等级评审相关指标做了详细的剖析与分解。其中，“国考”指标包括：日间手术占择期手术比例、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例等；医院等级评审所涉及指标包括：一类否决指标(诚信执业)、二类准入指标及三类评价指标等。本次培训进一步帮助医疗机构充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，医院病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。
01
DRG医保支付下的病案信息管理
一、病案质量与DRG分组
1、重要因素
(1)主要诊断编码
(2)主要手术/操作信息合理选择与填写
(3)年龄、出生日期、离院方式、附属诊断、附属手术等信息合理选择与填写
2、分组环节
2、产生后果
(1)是否进入正确MDC
(2)是否进入正确ADRG组
(3)是否进入合理反映疾病严重程度的DRG组
二、临床书写时常见错误问题
1、主诊断与主手术不一致
2、主诊断选择有误
3、主诊断与病理不一致
4、次诊断缺失
5、主诊断选择专科诊断
6、诊断不具体
三、病案首页现状与问题
1、基金拨付损失
(1)病案首页普遍存在信息漏填、错填等问题
(2)约有40-60%的高费用偏差病例由病案填写问题导致
2、效率低下
(1)人工核查时间消耗长、错误率高
(2)编码过程复杂，编码员工作效率低
(3)无法同时兼顾卫健委、医保局等管理机构的需求
3、管理滞后
(1)DRG相关指标产出滞后，医院无法及时管理
(2)缺少质控分析和管理的工具
(3)工作流程长，管理效率低
四、目标需求
1、减少损失
(1)从源头提高病案首页信息的整体质量
(2)避免因病案填写问题，造成基金拨付的损失
(3)避免因病案填写问题，造成绩效考核、医院评级等不必要的损失
2、提升效率
(1)智能校验、精准发现病案问题，免去人工初审时间
(2)一键分配修正任务、一键修正病案问题，一键病案上传，有效提升工作效率
(3)同时符合卫健委、医保局需求，避免一份病案重复填写双份数据
3、强化管理
(1)更快速掌握DRG分组（国家版）和病组均费结果，预判基金拨付情况
(2)提前发现费用异常病例，便于管理和干预
(3)综合分析病案问题，为决策分析提供数据支撑
五、病案信息的管理流程
1、遵循最新版《DRG疾病与手术操作编码和报告指南》规范
2、依托对病案规则、收费项目和编码关系规则的总结和归纳；利用人工智能算法深度挖掘编码填写的问题
3、形成从病案数据抽取、清洗、DRG分组、校验到结果反馈、修正、审核、上传等涵盖业务全流程、功能完备、技术先进的系统
六、案例
患者男性，65岁，因前列腺增生入院行经尿道前列腺电切术，术前出现严重胸痛，诊断急性心肌梗死，转心内科病房并行支架植入术。术后3天病情平稳，转回泌尿外科继续医疗，三周后出院。
病案实际总费用：元。
多维度、多层次统计病案问题，重点问题一目了然，为医疗小组、科室、医院医疗管理及医疗服务提升提供数据支撑；弥补DRG相关指标产出滞后、缺少质控分析和管理的工具等问题。
02
医院绩效考核
一、医院绩效考核的目的
1、规模扩张型转向质量效益型
2、粗放的行*化管理转向全方位的绩效管理
3、收入分配更科学、更公平，效率提高和质量提升
4、医院综合改革*策落地见效
二、医院绩效考核指标上报——病案相关指标
1、主要指标
功能定位：
门诊人次数与出院人次数比
下转患者人次数（住院）
日间手术占择期手术比例
出院患者手术占比
出院患者微创手术占比
出院患者四级手术比例
质量安全：
手术患者并发症发生率
单病种质量控制
2、其他涉及指标
实际开放床位数
实际占用总床日数
出院患者占用总床日数
重症医学床位数
感染性疾病科床位数
三、重要指标介绍
日间手术占择期手术比例
定义：
说明：
日间手术是在日间手术室或住院部手术室内，麻醉状态下完成的手术（含介入治疗），指按照诊疗计划患者在1日（24小时）内入、出院完成手术或介入治疗（不包括门诊），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
参考:
指标导向：监测比较
出院患者微创手术占比
定义：
说明：
利用腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、神经内镜、关节镜等现代医疗器械及相关设备经非自然腔道入路进行的微创手术。纳入本次考核的微创手术目录，仅用于国家医院绩效考核。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次微创手术者，按1人统计。
参考:
指标导向：逐步提高
出院患者四级手术比例
定义：
说明：
纳入本次考核的四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗目录（简称四级手术目录），仅用于国家医院绩效考核。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。
参考:
指标导向：逐步提高
单病种质量控制
定义：
(1)10类病种（手术）:急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院、成人）、肺炎（住院、儿童）、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病
(2)四个考核指标：单病种例数、平均住院日、次均费用、病死率
说明：
(1)疾病分类代码国家临床版2.0代码（主要诊断+其他诊断1）
(2)病种例数按照“出院人数”统计
(3)手术操作分类代码国家临床版2.0代码（主要手术）
(4)手术例数则按照“手术人数”统计
参考:
指标导向：
(1)例数：监测比较
(2)平均住院日：逐步降低
(3)次均费用：监测比较
(4)病死率：逐步降低
03
医院等级评审
一、评审条款分解
1、一类否决指标（诚信执业）
(17)提供虚假住院病案首页信息和统计数据（DRG与医疗业务报表）
(18)伪造篡改或者销毁病历资料，造成不良影响
2、二类准入指标
(1)资源配置：医院核定床位数、重症医学科配置、急诊科配置、儿科配置
(2)能力与效率：年门急诊人次、年出院人次、手术级别、平均住院日、诊疗能力广度、疑难病例治疗能力
(3)改革与创新：日间病房、最多跑一次
(4)技术水平：TEM、肺动脉栓塞
3、三类评价指标
二、重要评价指标解读
4.27.1.1
按照法律、规范及相关规定制定病案管理
制度,人员配备合理,设备和设施符合要求
C1：设置病案管理部门、配备专职人员负责病历和病案管理工作，人员配置满足工作需要
C2：有病案管理相关工作制度与流程，工作人员有岗位职责
C3：有病案管理人员的培训计划，并得到落实
B1：主管部门对病案工作有检查、分析、反馈
A1：病案负责人从事病案管理5年以上，非相关专业不高于20%
4.27.2.1
按照《病历书写基本规范》,书写门诊、
急诊、住院病历，病历书写符合规范
C1：基本信息登记由挂号处、收费处或入院准备中心完成
C2：住院患者有姓名索引系统，内容包括病案号、姓名、性别、年龄、身份证
根据姓名住院号查询
联众病案信息管理系统
C3：一人一号制，现场查看
B1：科室对患者基本信息的记录与病历建立有自查、对存在的问题与缺陷有整改
B2：主管部门有检查、分析与反馈
A1：持续改进有成效，现场抽查部分科室首页
4.27.2.2
病历书写应当客观、真实、准确、及时、
完整、规范，符合《病历书写基本规范》,
确保病历质量
C1：病历书写制度与管理---医务部
C2：病历书写岗前培训（病案首页填写与主要诊断选择）
C4：病历中的各种手术操作并发症、使用药物、器材致不良反应或检查检验报告获得的诊断应规范填写在首页中
B1：科室定期对病历进行自查----科室完成
B2：主管部门有检查、分析与反馈
A1：持续改进有成效，病历书写质量有提高
4.27.2.3
按《医疗机构病历管理规定》保存病历资料,
以保证病历及时归档，保障病历安全
C1：采用病案示踪系统等方法控制每份病案的去向
C2：有3年的病案存放空间或采取电子形式保存，病历保存符合管理要求
C3：病案查阅、借阅和归档有明确规定，未归档的有催还记录
查询、借阅、归还记录
联众病案信息管理系统
C4：出院后住院病历3日归档率大于90%
B1：科室对归档病历有自查，对存在问题改进措施
B2：主管部门有检查分析、反馈
A1：持续改进有成效归档病历保存管理，规范保障病历安全
4.27.3.1
医院有保护病案及信息安全的相关制度,
并有应急预案
C1：有保护病案及信息安全的相关制度
C2：库房有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施
C3：配置相应的消防器材，消防安全符合规范
C4：指定专人负责安全管理，工作人员知晓应急预案与处置流程
B1：科室定期进行安全培训与检查，对存在问题和缺陷能及时改进
B2：主管部门有检查与监督
A1：持续改进有成效，病案及信息安全的相关制度落实到位，病案与信息安全得到保障
4.27.4.1
采用国际疾病分类(ICD-10)与
手术操作分类(ICD-9-CM-3)国家临床版2.0
对出院病历进行编码
C1：出院病历编码按照国家临床版2.0
C2：疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获证书
C3：有疾病分类和手术分类培训计划并得到落实
B1：科室定期或不定期对编码的准确性进行评价、指导、提高编码质量
B2：主管部门有检查、分析和反馈
A1：在医院管理中能够探索、运行DRG评估方法，编码管理规范，编码与病案质量保持一致，保障相关数据的准确性和真实性
病案首页编码对照
联众病案信息管理系统
4.27.4.2
建立出院病案信息查询系统
C1：有出院病案信息的查询系统，病案首页信息全部录入查询系统，至少能提供2年以上数据
C2：病案首页内容填写真实、准确、符合相关要求与规定
C3：单一或复合条件查询病案信息
B1：主管部门有检查、分析、反馈提供3年以上病案信息
4.27.5.1
有病案服务管理制度,为医院医务人员及
管理人员、患者及其代理人、有关司法机关
及医疗保险机构人员提供病案服务
C1：病案服务制度，有明确的规范和流程
C2：依照法律、法规和规章为患者及其授权代理人、司法机关及其他行*机关提供查阅、借阅、复制的服务
C3：有回避与保护患者隐私的规范和制度
C4：有完整的病案信息服务登记记录，包括查阅人、借阅人、归还时间和借阅目的，保留相关身份证明资料
A1：持续改进有成效，病案服务管理规范，能满足各方需求
若对任何编码相关的内容有疑问，请在