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急性冠脉综合征：
不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）
1.定义
l不稳定心绞痛：心肌酶正常
lNSTEMI：ST段未升高或压低，心肌酶升高
l非冠心病导致的心肌坏死：心肌酶高，或心脏超声提示有新发室壁运动异常，但无冠状动脉疾病（见于严重的全身病变如感染性休克）
2.根据整体的临床风险进行分层
l极不稳定：症状严重，持续存在，危及血流动力学稳定，或出现心源性休克
l高危：临床存在急性冠脉综合征的证据，并且具有≥1项下列的危险因素
ü接受初始药物治疗后缺血症状仍然持续存在
ü高危心电图：在连续两个导联ST段压低1mm，轻度ST段抬高（在连续两个导联1mm）持续时间20min，或者在连续≥3个肢体导联或≥4个胸前导联（V1除外）T波深倒3mm
ü肌钙蛋白高
üTIMI评分（见下）2
l低危：病人确诊有不稳定型心绞痛，但不符合上述标准
3.TIMI评分：符合下列每1条记1分
l年龄65
l3项危险因素（家族史、高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常）
l先前冠脉狭窄50%（根据冠脉造影结果）
lST段压低
l在过去24h内有2次心绞痛发作
l在最近7d内服用过阿司匹林
l肌钙蛋白Ⅰ高
4.治疗-极不稳定者：这些病人应该被紧急转入接受心导管介入
l对于心源性休克或难以控制/反复发作的急性冠脉综合征，可行主动脉内球囊反搏（IABP），病人必须肝素化，并发症包括感染、溶血、出血、血栓、主动脉破裂、胆固醇栓塞
5.治疗-高危病人
l心电监护：根据临床严重程度收入CCU或普通病房；排除心肌梗塞
l阿司匹林：在急诊室嚼服阿司匹林mg
l氯吡格雷：mg负荷量口服，然后75mgQD连续服用≥9个月。如行紧急冠脉搭桥术，则不给药；或术前停止服药5-7天
l依诺肝素：1mg/kg皮下注射q12h；如果肌酐2.5mg/dl、肌酐清除率30ml/min或体重kg则避免使用。如果无依诺肝素，可给予普通肝素（剂量见附录）
lb-阻滞剂：在急诊室予以美托洛尔5mg静脉注射q5min×3，然后改为口服：目标心率70次/分
lACEI：头24小时初始剂量为卡托普利6.25mgq8h口服，在血压允许的范围内增加剂量
l吗啡：止痛、镇静
l硝酸酯类：静脉应用硝酸甘油或者硝酸酯贴膜缓解胸痛症状
l这些病人通常需要尽早行介入治疗
6.治疗-低危病人
l心电监护，除外心肌梗塞
l药物治疗同高危病人
7.所有ACS病人都需要早期接受他汀类药物强化降脂以及稳定斑块治疗（如阿托伐他汀20-40mgQD口服）
8.什么时候需要接受介入治疗？早期保守治疗vs.早期介入治疗策略
l早期保守策略：接受心肌负荷试验如运动平板试验或心肌灌注检查。如果这些检查结果为阳性或者这些病人有反复发作的心肌缺血，则接受介入治疗
l早期介入策略：在缺血事件发生后24-48h内接受介入治疗
l如果有下列任何一种情况存在，采取早期介入策略对病人更为有利：
ü缺血症状持续或者反复
ü心肌负荷试验阳性
ü心衰或左室功能异常（EF50%）
ü先前曾经接受PCI或冠脉搭桥手术（CABG）
ü恶性室性心律失常
üST段压低
ü肌钙蛋白Ⅰ升高
l补充说明：早期介入策略的选择很大程度上还取决于心脏介入医生的操作技术和经验，以及针对冠脉造影结果的判断，对于住院医师来说，出现上述情况应请示总住院医师或者心脏专科医师
急性冠脉综合征：纠正危险因素
1.吸烟：应该向所有吸烟的ACS病人建议其戒烟
2.饮食：应该向所有ACS病人建议低饱和脂肪和胆固醇的饮食
3.糖尿病：充分控制血糖，无论是急性期还是稳定期的病人，都能从控制血糖中获益
4.高血压：充分治疗高血压
5.体重：建议在可能的情况下，逐步减轻体重，有助于减轻胰岛素抵抗，纠正代谢综合征
6.降脂治疗
l所有ACS病人都应在出现症状的24h内查血脂水平
lLDL2.0mmol/l的病人应开始接受他汀类药物治疗，如果已经服用了此类药物，则应该增加剂量。有越来越多的证据表明：ACS病人的LDL水平应该降得更低
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