典型的急性心肌梗死（AMI）心电图改变包括病理性Q波及ST段抬高或压低，但一些不典型的心电图表现容易被忽略，例如特殊时期、特殊状态或小面积心梗/缺血。急性冠脉综合征（ACS）易漏诊的心电图表现有哪些呢？一起来学习吧！
心电图正常或伪正常
1．症状缓解期的不稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛（包括变异性心绞痛）患者在无胸痛发作时心电图表现可能为正常。
图1阵发性胸痛伴晕厥患者，上图为无胸痛时心电图，下图为胸痛时心电图，冠脉造影显示左主干开口和前降支严重狭窄
2．STEMI超急性期的T波改变
超急性期的T波可在胸痛持续数分钟至数小时后出现，形态特点：①典型者T波高尖或深倒置，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST-T改变；②不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。
不典型T波改变需要与既往心电图进行比较并动态观察，进而做出判断。
图2男性，65岁，胸痛1小时，冠脉造影显示前降支近端闭塞
图3男性，54岁，胸闷1h，V2～V5导联T波高尖
3．STEMI心电图演变期的伪正常化
AMI后心电图会出现顺序性动态演变，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现，然后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
图4急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）
A．心梗当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；
B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；
C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。
4．特殊部位的心梗
包括回旋支闭塞、右冠闭塞以及多支血管病变。特别是回旋支闭塞，大约50%的病例心电图表现不典型。回旋支闭塞时，典型的心电图改变为下壁、正后壁Q波及ST段抬高，不典型者可无明显的ST段抬高，需加做V7～V9导联。
回旋支的变异性大，当不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，心电图可以表现为完全正常的心电图或不典型的心电图：①单个下壁导联ST段轻度抬高；②V1导联R波振幅升高；③下壁导联小q波。
图5不典型心电图，造影显示回旋支中段完全闭塞
特殊类型的ACS
束支传导阻滞、预激和起搏心电图的继发性ST-T改变，容易抵消AMI的ST-T改变。
1．合并束支传导阻滞
图6RBBB合并急性心梗：男性，72岁，胸痛伴出汗4小时，冠脉造影示前降支近端闭塞
图7LBBB合并急性心梗：女性，78岁，AMI并心源性休克，LBBB发生前壁之外导联的q波或Q波、R波递增不良、Ⅲ导联q波，ST段抬高，T波倒置，胸导联R波递增不良，冠脉造影示三支血管病变
图8LBBB合并急性心梗：男性，48岁，前壁心梗，冠脉造影示前降支近端严重狭窄
2．合并预激综合征
预激综合征易掩盖或酷似心梗心电图。正向δ波可掩盖坏死性Q波，负向δ波可酷似坏死性Q波；预激综合征的继发性ST-T改变可酷似和掩盖上述缺血、损伤改变。
3．合并起搏心电图
图9男性，65岁，剧烈胸痛2小时，血压86/64mmHg，10年前植入起搏器，冠脉造影提示右冠闭塞
4．Wellens综合征
Wellens综合征，是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征，又称左前降支T波综合征。心电图特征如下：
?有心绞痛史，心绞痛缓解后T波对称性深倒置（1型），以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续数小时至数周（2-4周）。部分T波表现为双向（2型），2型可在数小时或几天演变为倒置（1型），为再灌注较迟引起。Wellens综合征中，1型占75%，2型相对少见。
?心绞痛时T波正常（伪性改善），出现在胸前导联，以V2-V3导联为主，有时可扩展到V1-5、V6导联，少数病例II、III、aVF导联也有特征性改变。
?上述T波特征性改变当心绞痛再次发作后，可加深或重复伪性改善，病情进展可变为STEMI。
?无ST段移位或轻度抬高（＜0.1mV）。
?无异常Q波或R波振幅下降或消失。
图型Wellens综合征：女性，62岁，胸痛1个月，加重3天，夜间亦可出现胸痛，程度较剧烈，持续10余分钟，Tnl正常
Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄。Wellens综合征是一种高危心绞痛，易进展为急性广泛前壁心肌梗死，尽早诊治非常重要。该组患者禁忌行运动试验及其他负荷试验。早期冠脉造影并予PCI或CABG非常必要。
5．Dewinter综合征
deWinter综合征是指，当发生前降支完全或次全闭塞时，不表现为ST段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。心电图特点：
?主要表现：①V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；②T波高尖并对称。
?其他表现：①aVR导联J点抬高0.2～2mV；②下壁导联ST段中度压低；③QRS波时限正常或轻度延长。
当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：①左前降支次全或完全闭塞，伴侧支循环；②患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建。
图11胸痛6h入院患者，院外心电图示胸痛时心电图有ST段轻度下降V1～V5导联T波高尖，冠脉造影见左前降支（LAD）次全闭塞
6．缺血性J波
缺血性J波是各种原因引起严重的急性心肌缺血，心外膜Ito电流增加，导致新出现的J波。
图12缺血性J波
7．碎裂QRS波
碎裂QRS波（fQRS）是指心电图新出现或已经存在的不同形态的QRS波三相波（RSR’型）或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞，时限＜ms。碎裂QRS波是冠心病心肌梗死心电图一个并非少见的表现。
图13碎裂QRS波的多种形态
图14碎裂QRS波
等位性Q波
等位性Q波是指心肌梗死发生时，因各种原因体表心电图没有表现出典型的病理性Q波，而形成与病理性Q波意义相同的各种特征性心电图QRS波群改变。
1．小Q波（q波）
①左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6；
②V1、2导联呈qrS或V1～3导联均出现q波，当排除右室肥厚、左前分支阻滞后，多提示前间壁MI。
2．进展型Q波
同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征。
图15进展型Q波
3．病理性Q波区
面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记录到Q波。
4．QRS波起始部的切迹、顿挫
具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms内R波出现大于或等于0.05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关。
5．R波振幅变化
R波丢失指因心梗使相关导联R波振幅降低，包括：
①V1～4导联R波递增不良，即V1～4导联R波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现RV2＜RV1或RV3＜RV2或RV4＜RV3，除外极度顺钟向转位、右室肥大及束支阻滞；
②两个连续胸导联R波振幅相差≥50％；
③同一导联R波振幅进行性下降；
④RⅢ、aVF振幅≤0.25mV，伴Ⅱ导联病理性Q波。
对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI。
临床提示心电图容易漏诊的原因包括：
?梗死范围小；
?梗死部位特殊；
?记录时间过早；
?心肌多处或对应性部位发生梗死；
?坏死心肌受多重冠脉供血；
?同一部位再次发生心梗；
?急性心梗合并预激综合征；
?前壁AMI合并束支阻滞。
心电图在ACS诊断中扮演重要的角色，但有时表现不典型，应仔细分析，寻找蛛丝马迹并动态观察，结合患者的临床症状至关重要。
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