作者：吴天龙，于汇民
通讯作者：于汇民
提要长期以来，冠状动脉造影被视作诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的“金标准”，它能够直观地给出冠状动脉狭窄病变的解剖学特征，但它在分析狭窄病变的功能学意义方面有所欠缺。许多研究均已表明，冠状动脉的狭窄程度与是否存在心肌缺血之间并无绝对的联系，这也就意味着，仅通过冠状动脉造影来指导经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗可能会导致治疗过度或治疗不当。因此，针对冠状动脉狭窄病变的功能学评估应运而生。本文旨在对冠状动脉生理学功能评估技术的研究进展及展望进行综述。
1血流储备分数
血流储备分数（fractionalflowreserve,FFR）于年由Pijls提出。它是指冠状动脉狭窄病变存在时，冠状动脉的最大血流量与假设无病变存在时的最大血流量的比值。但FFR并不直接通过计算上述两个血流量的比值而获得，而是利用腺苷等药物使血管舒张至最大，使心肌的微循环阻力达到最小，此时心肌的血流量与灌注压呈线性关系，这时就可以通过压力导丝测量狭窄远端的压力与主动脉压力的比值来获得一个近似值，即FFR。当FFR0.8时，该病变引起心肌缺血的概率很低，无需进行血运重建，当FFR0.75提示需要血运重建，介于两者之间的灰色地带，则需要临床医生根据实际情况进行选择。FAME研究证实了接受FFR指导的经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗的多支血管病变患者的预后明显优于冠状动脉造影组患者[1]，另一项研究也证实了利用FFR对稳定型心绞痛患者进行决策干预能得到更好的治疗效果[2]。目前，FFR被视作冠状动脉狭窄病变功能学评估的“金标准”。即使如此，它在临床上的普及率却并不高，仅有不到10%的PCI治疗中有应用到FFR[3]。造成这一现状的原因可能与FFR的耗时及成本有关，此外，腺苷等药物增加了心律失常的风险，同时也可能会导致患者出现呼吸困难、胸痛、头痛等不适[4-5]。因此，近年来有学者提出其他的冠状动脉功能学评估技术试图弥补其不足。
2瞬时无波形比值年，ADVISE研究认为在心脏的舒张末期，存在一个无波形期，在此期内，微循环阻力恒定且最小，在此期间进行压力测量时无需使用腺苷或三磷酸腺苷等药物扩张血管，这就是瞬时无波形比值（instantaneouswave-freeratio,iFR）技术。iFR技术类似于FFR，都是通过测量狭窄近端及远端的压力比值来判断冠状动脉狭窄是否有功能学意义，但iFR的优势在于它不需要借助腺苷等药物来达到冠状动脉最大充盈量状态。此外，该研究发现iFR的临界值为0.89，并将其与FFR进行比较，发现两者之间的相关性非常密切，iFR与FFR的分类一致性达到了94%，且其相对于FFR的诊断准确度也相当高，受试者工作特征曲线（ROC）曲线下的面积达到了0.93[6]。在iFR-SWEDEHEART研究中，iFR指导的稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）或急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）PCI治疗组患者出现心肌梗死、靶血管血运重建、术后再狭窄及支架内血栓形成的概率与FFR指导组比较，差异并未有统计学意义（P0.05），并且iFR组患者术中出现不适的比例要明显低于FFR组[7]。另一项DEFINE-FLAIR研究也发现iFR与FFR在指导血运重建方面没有明显差异，且其操作时间比FFR减少了接近5min[8]。有学者也评估了iFR在评价左主干病变中的表现，结果表明，iFR与FFR之间存在显著的相关性，说明iFR在左主干病变中应用是可行的[9]。
尽管如此，IDEAL研究却发现，无波形期的微循环阻力并不能达到最小化的目的，这就与iFR的理论基础相悖[10]。另外，在15%~20%的患者中出现了iFR与FFR不一致的现象，这可能与病变部位，病变严重程度以及心动过缓相关[11]。这些研究给iFR的应用前景提出了一个问号。
3血流储备分数20世纪60年代左右，人们就已经开始认识到对比剂具有增加冠状动脉血流的特点，这是对比剂FFR（contrast-basedFFR,cFFR）得以实现的一个理论基础。与FFR不同的是，注射对比剂并不能达到最大充血量，而是相对低一点的“次最大充血量”。在RINASCI研究中，cFFR与FFR之间存在着很好的相关关系（r=0.94，P0.05），且特异性和敏感性都相当不错，而它的临界值则为0.83[12]。一项对比无腺苷功能学检查与FFR的荟萃分析发现，cFFR与FFR的相关性要强过iFR[13]。此外，研究者还对比了cFFR/FFR混合方法以及iFR/FFR混合方法，发现使用cFFR/FFR混合方法能够减少67%的额外FFR，而使用iFR/FFR混合方法只能够减少50%的额外FFR[14]，在几种无腺苷测量方法当中（包括iFR、Pd/Pa、cFFR），cFFR的诊断准确度都是最高的[15]。从目前的研究来看，cFFR有着良好的应用前景。
4计算机断层扫描-血流储备分数计算机断层扫描（