栏目简介
彤心飞传是“心在线”与医院心脏科刘彤教授、郑州医院心内科谷云飞教授合作推出的一档深度资讯新专栏。将由刘彤教授从JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等国际权威杂志提供的海量信息中，每周精选出一篇最贴合国内临床现状、最能满足国内心脏科医生需求、最有指导意义、极富争议性等热点话题，由谷云飞教授整理文献资料，传达出最准确的关键点，再由刘彤教授给出精彩点评。在这里，你还可以听到谷云飞教授和刘彤教授的声音，绝对堪称美妙的享受哦。
ST段抬高型急性冠脉综合征（STE-ACS）通常由于冠状动脉斑块侵蚀或破裂引发急性血栓形成、阻塞冠状动脉阻塞所致。然而有较大一部分STE-ACS患者在冠脉造影检查时未能发现阻塞性冠状动脉疾病（CAD）[1-3]。非阻塞性STE-ACS的病因多种多样，包括心脏性和非心脏性病因[4-6]。
既往研究认为，与阻塞性CAD（冠脉狭窄≥50%）相比，非阻塞（冠脉狭窄1%~49%）的ACS患者预后更佳[7,8]，其生存率与发病原因及危险因素密切相关。但目前对于非阻塞性STE-ACS这类特殊患者的预后情况却知之甚少。
尽管有少数研究比较阻塞性与非阻塞性STE-ACS患者的生存率，但研究样本量较小，或者研究中事件发生率较低，特别是关于其远期死亡率以及死亡原因未进行详细研究。目前尚无对比非阻塞性STE-ACS和普通人群生存率的研究，因此需要大样本量且临床事件充分的预后研究来指导今后的临床实践。
新近发表在《欧洲心脏杂志》（EHJ）的一项研究[9]针对上述问题，对冠脉非阻塞性STE-ACS患者进行了随访分析，旨在评价患者近期及远期生存率、冠脉阻塞性及非阻塞性STE-ACS患者死亡原因，并对比研究普通人群的生存率。
研究者首先纳入例入院治疗的STE-ACS患者，均接受过冠脉造影（CAG）检查。根据指南推荐的诊断标准，STE-ACS患者均有症状并伴有明显的ST段抬高。入选患者均为症状发作12小时内入院者，均接受急诊CAG检查，并根据造影情况分为阻塞性（冠脉狭窄≥50%）、非阻塞性（冠脉狭窄为1%~49%）以及冠脉正常STE-ACS组（冠脉无任何狭窄）。同时，研究者按20:1的比例匹配了普通人群，随访STE-ACS患者及普通人群生存率及死亡原因。近期死亡定义为出院后≤30天内死亡，远期死亡为30天后死亡。
患者入选标准见图1，最终纳入例患者。其中88%为冠脉阻塞，6%为冠脉阻塞性，5%为冠脉正常。患者基线特征见图2，冠脉正常STE-ACS患者通常更加年轻、女性患者更多，同时存在的心血管危险因素相对较少。冠脉阻塞性与冠脉非阻塞STE-ACS患者具有相似的心血管危险因素。
图1.研究患者入选及排除流程。
图2.患者基线临床特征。
所有患者的诊断中，冠脉非阻塞组、冠脉正常组最终诊断为心血管疾病的比例分别为81%、79%，非心血管疾病比例分别为3%、4%。其余患者胸痛及心电图ST段抬高的病因不明。冠脉非阻塞组常见的诊断为2型心肌梗死（22%），而冠脉正常组常见的出院诊断为心包心肌炎（33%）。
平均随访2.6年，共例患者死亡。STE-ACS和普通人群的生存曲线如图3所示，冠脉阻塞性与非阻塞性STE-ACS患者的死亡风险如图4。
图3.STE-ACS和普通人群的K-M生存曲线。
图4.三组患者短期及远期死亡风险。
1近期生存率分析
对于冠脉阻塞和非阻塞的STE-ACS而言，两组在最初30天的死亡风险均是最高的。冠脉阻塞组、非阻塞组及正常组死亡率分别约为7%、4%和2%。与冠脉阻塞组相比，非阻塞组及正常组死亡风险较低，其HR分别为0.49（95%CI0.27~0.89，P=0.）和0.31（95%CI0.11~0.83，P=0.）。
2远期生存率分析
冠脉阻塞组、非阻塞组、正常组1年总死亡率分别约为10%、8%、6%。远期死亡率分析提示，与冠脉阻塞组相比，非阻塞组死亡率与其相似，但正常冠脉组远期死亡风险升高近1.5倍（HR2.44，95%CI1.58~3.76，P0.）。
3基于肌钙蛋白T（TnT）的相关分析
冠脉阻塞组98%的患者出现TnT升高，冠脉非阻塞组与正常组这一比例分别为62%、54%。对冠脉非阻塞患者进行亚组分析，无论患者TnT是否升高，其近期及远期死亡风险相似。
4与普通人群生存率的比较
在最初30天内，所有三组STE-ACS患者的死亡风险均高于按年龄和性别匹配的正常人群（图3）。30天后，冠脉阻塞组的死亡风险与正常人群类似（HR1.1，95%CI0.99~1.24，P=0.），但冠脉非阻塞组和正常冠脉组的死亡风险仍高于普通人群，HR分别为1.55（95%CI1.06~2.26，P=0.）和2.6（95%CI1.68~3.87，P≤0.）
5死亡原因分析
具体死亡原因见图5。最初30天内的死亡事件中，心血管原因死亡在冠脉阻塞组占到92%，冠脉非阻塞组为75%，正常冠脉组占50%。30天后的死亡事件中，心血管原因死亡在上述三组分别为50%、21%和29%。图6显示了三组患者心血管及非心血管死亡时间分布。
图5.受试者具体死亡原因。
图6.三组患者死亡时间分布。
作为迄今为止最大规模的STE-ACS患者研究，给出如下提示：与冠脉阻塞性STE-ACS患者相比，冠脉非阻塞STE-ACS患者短期生存率较高，而远期预后相似或更差。与普通人群相比，冠脉非阻塞STE-ACS患者近期、远期生存率均较低。此外，冠脉非阻塞STE-ACS患者死亡多为非心血管病因。
刘彤教授点评冠脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是年欧洲心脏病学会提出的新概念，是指确诊为心肌梗死，但冠状动脉造影检查血管狭窄程度50%，甚至冠脉完全正常的一种心肌梗死。MINOCA在临床中并不少见，病理生理机制非常复杂。导致MINOCA的可能原因是冠脉斑块破裂、冠脉痉挛或冠脉夹层等，有些研究甚至把应激性心肌病和心肌炎、心包炎也归入MINOCA。MINOCA的治疗与阻塞性心肌梗死的最大区别是无需开通冠脉血管，而应根据不同的病因，给予不同的治疗措施。
本研究评价了医院五年间共例STE-ACS入院患者，其中88%为冠脉阻塞性，6%为冠脉非阻塞性，5%为冠脉正常。冠脉正常的STE-ACS患者通常更加年轻、女性患者更多，常常无心血管危险因素。
研究发现无论肌钙蛋白T是否升高，冠脉正常的STE-ACS患者比冠脉阻塞及非阻塞性STE-ACS患者远期预后更差，且常常为非心血管原因导致的死亡。值得注意的是，这部分患者中近半数因发生肿瘤而死亡，近期发表在Circulation的一篇文章提示新发心包炎也是恶性肿瘤发生的重要预测因素，提示我们对冠脉正常的STE-ACS患者切不可掉以轻心，临床上应针对病因给予相应治疗，并加强随访。
该研究局限性如下：（1）研究入选人群包括了STEMI和其他STE-ACS患者；（2）冠脉正常的STE-ACS患者中约33%为心肌心包炎，研究也未明确应激性心肌病的发生比例；（3）缺乏心脏超声指标和出院后临床用药情况；（4）无血管内超声或OCT的腔内影像结果。
?专家简介刘彤，医院心脏科主任医师，副教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线