急性冠脉综合征的临床特点及治疗方法 - 冠状动脉疾病

TUhjnbcbe - 2021/7/23 17:31:00

急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。它是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。小编汇总了非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性冠脉综合征

一

非ST段抬高型急性冠脉综合征

此类急性冠脉综合征包括：非ST段抬高型心梗和不稳定型心绞痛(UA)。不稳定型心绞痛(UA)可表现为静息型心绞痛、初发型心绞痛和劳力恶化型心绞痛。其胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，具有以下特点：1、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；2、1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。

变异型心绞痛特点：这种类型的心绞痛通常在静息状态下发生，疼痛持续时间比较长，患者的心电图可发现ST段抬高，并且患者服用硝酸甘油之后，临床症状不能缓解，药物的效果差，而患者服用钙离子拮抗剂或许得到比较好的获益。

临床医生根据患者的病史症状、缺血性心电图改变及心肌损伤物测定即可做出诊断，非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗方法如下：

1、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷。

2、抗凝治疗：用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、比伐芦定。

3、抗心肌缺血药物

①硝酸酯类药：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次。

②β受体阻滞剂。

③非二氢吡啶类钙拮抗剂：治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。

4、ACEI或ARB：长期应用能降低心血管事件发生率，应该在第一个24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

5、调脂治疗：无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。

二

ST段抬高型急性冠脉综合征

绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。临床表现如下：

部分患者会有心绞痛反复发作的先兆症状。此类急性冠脉综合征的患者最先出现的症状是疼痛，通常在清晨发作，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但是患者没有显著的发病诱因，安静下发作，疼痛的程度较重，持续时间也较长，往往可达数小时或更长，患者含服硝酸甘油片或休息均不能缓解疼痛，疼痛导致患者烦躁不安，出现胸闷、频死感，惊恐不安等情况。

大部分患者在发病的1~2天内出现心律失常，24小时内最常见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，多发生于下壁心肌梗死。多位于房室结。部分患者还会有低血压、休克及心力衰竭等并发症出现。

ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗方法

1、对症支持治疗：休息、监测、吸氧。急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动。可以用哌替啶或吗啡解除疼痛。此类患者可采用普通肝素与低分子肝素进行抗凝治疗，快速恢复缺血心肌的再灌注尤为重要，起病3~6小时最多在12小时内再通闭塞的冠状血管，能够显著改善患者的预后。下面重点介绍溶栓治疗的方法：

(1)适应证：

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV)，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁。

②ST段显著抬高的MI患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

③ST段抬高性MI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。

(2)禁忌证：

①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;

②颅内肿瘤;③近期(2～4周)有活动性内脏出血;④未排除主动脉夹层;

⑤入院时严重且未控制的高血压(/mmHg)或慢性严重高血压病史;

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;

⑦近期(2～4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(10分钟)的心肺复苏;

⑧近期(3周)外科大手术;

⑨近期(2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

(3)静脉溶栓疗法：

国内常用制剂包括尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)。

(4)溶栓再通的判断标准：根据冠状动脉造影直接判断，或根据：

①心电图抬高的ST段于2小时内回降50%;

②胸痛2小时内基本消失;

③2小时内出现再灌注性心律失常：说明濒临死亡的心肌复活。此时密切观察，不急于用药。

④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)等间接判断血栓是否溶解。注意不是推后。

2、消除心律失常

发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤。室性期前收缩，目前认为其不增加死亡风险，通常不需要抗心律失常药物。但频发室早，用胺碘酮。对缓慢性心律失常，若合并血流动力学不稳定时，可用阿托品0.5～1mg静脉注射，或临时起搏器治疗。值得强调的是：对于有可能恢复的多数先安装临时起搏器。

3、右心室心肌梗死的处理

右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。