一、慢性稳定性心力衰竭患者运动康复的适应证和禁忌证
据统计,运动相关的死亡风险约为1/h,运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。因此,必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证。纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。
参照年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证,对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层(表1根据年美国心脏协会运动试验和训练标准总结得到),以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数,争取最小风险最大获益。
慢性心力衰竭患者运动试验与训练的禁忌证具体如下:
(1)运动试验与训练禁忌证:急性冠状动脉综合征早期(2d内);致命性心律失常;急性心力衰竭(血液动力学不稳定);未控制的高血压;高度房室传导阻滞;急性心肌炎和心包炎;有症状的主动脉狭窄;严重梗阻性肥厚型心肌病;急性全身性疾病;心内血栓。
(2)运动训练禁忌证:近3～5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退;低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[2代谢当量(MET),或50W];未控制的糖尿病;近期栓塞;血栓性静脉炎;新发心房颤动或心房扑动。
(3)运动训练可增加风险:过去1～3d内体质量增加1.8kg;正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗;运动时收缩压降低;NYHA心功能分级Ⅳ级;休息或劳力时出现复杂性室性心律失常;仰卧位时静息心率≥次/min;先前存在合并症而限制运动耐力。
二、心肺运动（CPET）
在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前,应遵循AHA声明常规进行运动试验。
CPET是运动试验的一种形式,综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术,实时检测在不同负荷条件下,机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。客观定量评价心脏储备功能和运动耐力,是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准,也是制定患者运动处方的依据。
临床常选用踏车及运动平板为运动模式。基于踏车的安全、方便性,选用踏车的比例更高,常采用运动功率逐渐增加的方案。
踏车运动试验方案按照增加运动负荷的方式,可分为连续递增运动负荷和分级递增运动负荷两类,连续递增运动负荷方案又称Ramp方案,在整个运动过程中,连续不断加大运动负荷,直至运动终点。
分级递增运动负荷是将运动强度分成不同的等级,每隔一定时间增加一次运动负荷,一直增加到极量运动为止,常用的有Bruce方案和Naughton方案。
心肺运动（CPET）的主要用途:运动耐力检测、心脏疾病的严重程度判断、是否需要心脏移植和手术风险的评估、残障能力的鉴定、治疗效果评价、高危患者疾病发展的预测和运动员的运动测试。
对于心力衰竭患者,CPET可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果,帮助判断预后,评估是否需要心脏移植,运动耐力测试以及运动处方的制定。
(一)CPET的常用指标
1.VO2max和peakVO2:VO2max是指人体在极量运动时最大耗氧能力,代表人体供氧能力的极限水平,即当功率增加,VO2不增加形成的平台。实际测试中,有的受试者不能维持功率继续增加而达到最大运动状态,没有平台出现,这种情况被称为peakVO2,通常以peakVO2代替VO2max。图1所示为peakVO2和VO2max的区别。
正常人运动时peakVO2随年龄、性别、体质量、活动水平及运动类型的不同而变化。凡是影响血液系统中氧携带能力(血红蛋白、氧分压等)、心功能循环状态(心率、每搏输出量等)、组织摄氧能力(线粒体密度及功能、组织血液灌注等)的因素均可导致VO2max下降,低于预测值的84%时定义为VO2max降低。
慢性心力衰竭患者VO2max与血液动力学参数相关性很高。年,Janicki等提出用CPET中的peakVO2和无氧代谢阈值(anaerobicthreshold,AT)将慢性心力衰竭患者分为4级,peakVO2的切点值为10、16、20,AT的切点值为8、11、14,有别于NYHA心功能分级(表2),认为此分级对心力衰竭严重程度及预后意义较大。
2.无氧代谢阈值（AT:）AT是指当运动负荷增加到一定量后,组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量,组织必须通过无氧代谢提供更多氧,有氧代谢到无氧代谢的临界点称为AT。正常值40%VO2max,一般是50%～60%VO2max,影响因素基本同VO2max。相对VO2max而言,AT更能反映肌肉线粒体利用氧的能力。
由于AT所代表的是亚极量运动负荷,不受患者主观因素影响,因此把AT和peakVO2结合在一起判断慢性心力衰竭患者的运动耐力,科学而且合理。AT通常由Vslope法判定,图2直线转折点处表示CO2排出量陡然增加,此点即为AT。
3.最大心率(HRmax)和储备心率(HRR):HRmax是指最大运动量时的心率。HRR为HRmax与静息心率的差值。
4.血压:血压一般随运动量增加而增高,若随运动量增加反而下降,往往预示有严重心功能障碍。
5.肺通气指标:CO2通气当量(VE/VCO2),反映通气效率,正常值是20～30。VE/VCO2对慢性心力衰竭预后有预测价值。VE/VCO可作为心力衰竭患者高危的预测因子。
6.VO2与功率(WR)的关系:VO2与WR的关系常用ΔVO2/ΔWR表示,正常值为8.4～11ml·min-1·W-1,反映机械能转变为化学能的效率。ΔVO2/ΔWR7可作为心力衰竭患者高危的预测因子。
7.呼吸交换率(RER):RER即VCO2/VO2的比值,若l表示存在乳酸酸中*或高通气状态,1.15提示已达到最大运动量。
(二)CPET适应证
慢性心力衰竭患者临床症状稳定2周以上。
(三)CPET禁忌证
1.绝对禁忌证:(1)急性心肌梗死(2d);(2)高危不稳定性心绞痛;(3)导致血液动力学不稳定的心律失常;(4)急性心内膜炎;(5)严重主动脉缩窄;(6)失代偿的心力衰竭;(7)急性肺动脉血栓形成或肺栓塞;(8)近期发生非心脏原因可影响运动能力的疾病或可因运动而加剧病情(如感染、肾功能衰竭、甲状腺*症);(8)残疾人或不能合作者;(9)未获得知情同意。
2.相对禁忌证:(1)左冠状动脉主干狭窄;(2)中度狭窄的瓣膜心脏疾病;(3)电解质紊乱;(4)心动过速或心动过缓;(5)心室率未控制的心房颤动;(6)肥厚型心肌病;(7)不能合作的脑认知障碍者;(8)高度房室传导阻滞。
(四)受试者准备
受试者运动试验前3h不能进食或抽烟。受试者需合理着装。
(五)医师评估与指导
运动试验前医师须了解患者的病史并认真进行体格检查,尤其是服用药物(特别是β受体阻滞剂)、吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发的症状。医师须向患者介绍CPET程序及正确执行的方法,因为患者对其过程和运动用力程度的理解,对完成质量很有帮助。测量患者血压及净身高和体质量。签知情同意书。
运动试验中鼓励患者做最大的努力,但也可随时停下。提醒患者与运动相关的不适和风险。告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不适时,需指出不适部位,感到胸部窘迫时可自行停止运动。另一方面,若医务人员发现患者有严重异常情况应立即停止运动。
患者自感劳累及呼吸困难程度可参照Borg自感劳累分级表(ratingperceivedexertion,RPE)和呼吸困难分级表,见附件1、2。
运动试验分极量、亚极量、症状限制性,可以采用运动平板和踏车的运动方式,基于安全性考虑,建议慢性心力衰竭患者采用踏车症状限制性运动试验或亚极量运动试验。
同时遵循美国心脏病学学院(ACC)/AHA、美国运动医学院(ACSM)公布的运动试验指南一致推荐原则—运动试验方案应个体化,递增负荷量应小,运动试验总的持续时间应保持在8～12min。采用斜坡方法更易达到上述要求,因运动负荷是持续增加的。
6min步行试验(6MWT)易于实施,并接近日常作业,近年来已广泛应用。该试验使用30m长的水平封闭走廊,患者按要求,尽可能地持续行走,6min内尽可能走长的距离,最终用步行的距离定量运动能力。
该试验适合中、重度心力衰竭患者,可重复试验,更适合于无条件完成上医院。
(六)CPET终止运动指征
1.绝对指征:
(1)达到目标心率。
(2)发生急性心肌梗死或怀疑心肌梗死。
(3)发作严重心绞痛。
(4)随功率递增,血压下降10mmHg,或持续低于基线血压。此外,收缩压mmHg(国外mmHg),舒张压mmHg。
(5)发生严重心律失常,如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、持续室性心动过速、频发室性早搏、快速心房颤动等。
(6)出现面色苍白、皮肤湿冷及明显气促、呼吸困难。
(7)出现中枢神经系统症状,如眩晕、视觉障碍、共济失调、感觉异常、步态异常、意识障碍。
(8)患者要求停止运动。
2.相对指征:
(1)心电图示ST段水平压低或下斜型压低2mm。或ST段抬高2mm。
(2)胸痛进行性加重。
(3)出现严重疲乏、气促、喘鸣音。
(4)出现下肢痉挛或间歇跛行。
(5)出现不太严重的心律失常,如室上性心动过速。(6)运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。
有创动脉压监测的误读解析1.误解的原因
许多临床医师都认为动脉内直接测压是精确测量血压的"金标准"。事实上，如果临床医师不能确保测定的效果，就会做出不准确的判断，从而危及病人健康。
不少临床医师希望外周动脉插管不仅可以显示精确的收缩压、平均压和舒张压，而且可以通过计算脉搏压力曲线下面积显示心排出量，通过脉搏曲线的上升支估计心肌收缩力，以及通过二波脉切迹的形态或（和）舒张期压力下降的斜率反映外周血管阻力。
尽管这些参数都可由主动脉弓的微换能器估算出来，但是外周动脉插管中唯一能可靠测量的数据是平均动脉血压。从主动脉弓到临床所测压力的未梢动脉，动脉脉搏-压力波呈现一系列连续变化。
2.主动脉根部脉搏压力的测定
主动脉根部的脉搏－压力波其实是以下三种现象的结果：①左心室的每搏量；②主动脉的舒张；③血液进入主动脉分支的流量。
事实上，主动脉血流是心室泵血后主动脉弹性回缩的结果，而并非主动脉压力波的作用。这样，血流就比脉搏-压力波慢很多(0.5vs10m/s)；足背动脉甚至在心室收缩完成前就出现脉搏压力波。
外周观察到的脉搏-压力波与左室心搏量的关系甚小，片面依赖外周脉搏压力波形曲线下面积估计心室作功可能产生严重错误。
3.波形演变
脉搏-压力波自主动脉根部传出后渐窄，并呈进行性收缩压上升和舒张压下降。多数动脉压力监测是在周围动脉所测得的，所以理解这一现象非常重要。
首先，脉搏－压力波增加的宽度一部份是由于血液流向外周时，直径逐渐变细的血管就象助听筒放大声波一样放大波形。
另外，外周血管壁内的弹性纤维少而平滑肌多，因而血管内顺应性下降使得同样的体积变化所引起的压力改变增大。
动脉压力波的高频收缩早期部分要比其后的低频部分快，这样它们就会叠加成一个更高的收缩压力峰。
第三，动脉分叉处以及动脉小动脉交界处血管阻力可使动脉压力波反射，引起收缩部分压力增强。后一种因素在桡动脉和足背动脉插管处尤其重要，因为这种动脉压力波反射的部位正靠近动脉导管尖端，因此出现收缩压力增强。
就因为这个因素，桡动脉收缩压力的数据要大于肱动脉。同样，应用动脉舒张药时，动脉小动脉交界处阻力的下降，临床可观察到收缩压下降更明显，同时脉搏压力波可传到更远端的血管，而不是被反射回到动脉导管。
总之，外周动脉插管所测得的平均动脉压可以准确地反映主动脉根部的平均动脉压，但是它所测得的收缩压或舒张压并不能代表主动脉根部的收缩压或舒张压及其演绎的参数如速率一压力乘积等。
4.人为的误差
连接外周动脉导管与外部压力换能器的装置可影响血压的读数。
(1)频率的反应
现代压力换能器是精密的电子仪器。它能对变化超过Hz速率的变化压力做出相应的反应。
但是，用塑料圆顶、延长管、三通和冲洗装置连接压力换能器与插管动脉时，换能器冲洗系统的频率反应就会降至动脉脉搏压力波中所见的数据。
腋动脉脉搏压力波的峰频率为15～19Hz，而尺动脉和足背动脉的该峰值可能较高，因为收缩压力波在这些部位急剧上升。只要15.2cm长的延长管就能将换能器的频率反应降至33Hz，而1.5m长的延长管则可将其降至5Hz。
(2)共振
当监测系统的固有频率接近动脉分支部位的频率时，监测系统就会开始出现共振，就象一个人在跳水踏板上反复跳跃时踏板发生共振一样。
结果是将动脉脉搏压力波中的频率进一步放大到最高水平，即收缩压部分。腋动脉部位收缩压超射可达到16.3％，而桡动脉部位收缩压超射则更高。0.9m长的延长管可使收缩压增加7.2%，而2.4m长的延长管可使收缩压误差达31.3%。
为使监测系统固有频率最大，应使用尽可能短的延长管。为使监测系统的顺应性最小，应排除所有气泡并使用非常硬的导管。监测系统中的气泡可增加衰减，但是也会降低该系统的固有频率，从而加强收缩压的放大。
(3)衰减
与共振不同，衰减是波形逐渐减弱。典型的衰减系统(衰减系数[β]=1.0)表现为一种缓慢振荡的平均压力波形。最佳的衰减系数通常为0.6～0.7；此时，波形精确地重复出现，超射最小。
然而，大多数监测系统的衰减系数只有0.2；此时，系统只能在接近其固有频率的1/5时才能准确地测量快速波动的压力。
因此，固有频率为30Hz的监测系统从6Hz才开始表现收缩压放大，而动脉分支上的频率正好与之相同。结果收缩压超射，不准确，由收缩压计算而得到的血流动力学参数亦不准确。
有的医生有意将气泡注入延长管或压力换能器的圆顶中，以试图增加衰减系数并产生一个更能"让人接受的"动脉压力波形。但是，动脉监测系统中注入0.05～0.25ml空气，就可使收缩压从mmHg上升到mmHg，但是舒张压和平均动脉压几乎不变。
(4)持续冲洗装置
采用持续冲洗装置有助于避免衰减，或避免导管尖端血栓引起的远端栓塞等并发症，同时也可用于检查动脉压监测系统的共振和衰减特性。
(5)一次性塑料圆顶
一次性塑料圆顶是利用一层塑料薄隔膜盖住压力换能器膜，正因为如此特点而可能产生数据误差。
最明显是当圆顶可能没有紧密地安装好，而常规监测过程中稍许移动，则可能造成血压突然明显地下降，而脉搏压力波型可能不变。这如同于手术床突然下降，而换能器仍留在固定架上，此时压力会突然下降。
圆顶薄隔膜和换能器压力敏感性膜之间接触液放置不当，亦会造成误差。接触液放置恰当，换能器允许误差仅为1%～5%，但是接触溶液量不足则可能降低系统频率反应达40%。
如果接触溶液量过多，则可产生较高的压力。换能器"调零"或与大气压平衡可消除这种人为的误差。
(6)电子标定与静态标定
现代血压监测系统所采用的电子标定方法方便，所以许多医生可能会在错误的信息基础上做出错误的判断。所有压力换能器都应该至少每天一次用水银压力计进行静态标定。只有用这种方法才能排除临床监测系统中零点误差。
(7)换能器的高度
应当认真地注意压力换能器的高度。病人仰卧时，通常腋中线与左心房的水平一致，并常作为校零的指示位置。换能器比心脏水平每低13cm，血压读数就会上升10mmHg；相反，换能器高于或校零时高于心脏水平，血压读数就会下降。
必须注意的是压力换能器只能准确地反映心脏水平的血压。因此，当病人处于极端的体位时，血压换能器就应当放置在循环系统的最高水平，以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压，如坐位或截石位。
为了避免人为的误差，提高准确的直接压力监测结果应尽可能地采用短而硬的延长管；排尽系统内的所有气泡；多从中心而非外周动脉插管；应用持续冲洗装置注入肝素化盐水。
开展有创动脉血压监测6月9日，我院麻醉科为1例经腹腔镜膀胱切除加输尿管腹壁造口术的患者进行了有创动脉血压监测。
患者殷某，男，77岁，诊断为膀胱癌复发，由于患者年龄高，手术时间长，全身麻醉，为了避免长时间手术及腹腔镜手术的气腹对患者带来不适，麻醉科主任组织科室进行疑难病例讨论，制定一系列的预防处理措施。为了直观动态的监测患者的血压情况，决定给予患者行有创动脉血压监测。持续十个半小时的手术，有创动脉血压为麻醉医生正确评估患者病情、控制麻醉深度、调整麻醉用药和心血管用药提供了依据,保证了手术的顺利进行和患者的安全。
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有创动脉血压监测是将动脉导管置入周围动脉内，接压力传感器后利用监护仪进行连续测量血压的一种方法，能直接、及时、准确、连续地监测动脉血压变化，为术中观察病情和用药提供准确可靠的数字依据，并及时监测到治疗效果帮助医护人员全面了解病情，在第一时间做出相应处理；也提供各种血标本的采血通道,既减少了患者的痛苦，又能及时迅速取得标本，减少医护人员的工作量，提高工作效率。
除了能连续无间断的监测血压外，直接动脉血压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠；有创动脉波形还能监测心率、心律、对于常常受干扰的心电图波形，肢端冰冷造成的脉搏氧波形来说，是最稳定的波形，其实它就是本质上传导了心脏和血管的复合机械运动后的压力变化，同时，有创动脉波形还一定程度上隐藏了能反应动脉弹性、瓣膜情况、心输出量、血容量等重要信息，这些信息对麻醉医师判断病情至关重要，这是无创血压无法做到的。
心肺复苏时，有创血压的作用更是强大，它可以指导心肺复苏的按压的深度和频率，没有什么监测方法比看着有创动脉血压监测来得合适，不仅按压效果可以控制，复跳后的心脏功能也可以作评价，对进一步的抢救有指导作用。
3M伤口敷料在减少心脏术后有创血压监测相关护理不良事件中的应用△本文刊于：岭南心血管病杂志，，24（03）：-作者：杨荣，岳梅，高苗苗，刘婷玉
单位：医院心血管外科
摘要目的
探讨3M伤口敷料在减少有创血压监测相关护理不良事件中的应用效果。
方法
对年9月～年10月在医院心血管外科重症监护病房（ICU）行心脏手术后的患者例，随机分为观察组和对照组，观察组采用3M伤口敷料，对照组采用3M透明敷料。观察两组患者使用相同时间内的固定效果，动脉导管滑脱、折叠、移位、穿刺点出血发生率，并对患者在有创血压监测期间的满意度进行比较。
结果
两组（观察组vs.对照组）在动脉导管滑脱（3.77%vs.9.69%）、折叠或移位（6.6%vs.13.6%）、穿刺点出血发生率（7.55%vs.15.86%）、满意度（85.%±4.%vs.91.%±3.%）方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论
在心脏术后有创血压监测过程中，3M伤口敷料能够明显降低动脉导管滑脱、折叠、移位、穿刺点出血发生率，为病情观察及治疗提供有力保障，护理满意度明显提升，减轻了护士工作量。
两胸痛患者均应