慢性肾脏病（CKD）患者的心血管风险增加，而终末期肾病（ERSD）患者通常会采用包括透析在内的肾脏替代疗法，这会加剧电解质和血流动力学紊乱，最终进一步增加多种心血管疾病（CVD）风险，甚至导致心源性猝死（SCD）。心血管疾病是ESRD患者最常见的死因。因此，对ERSD患者而言，如何进行适当的个性化治疗是肾内科和心内科医生都需要注意的问题。
一透析对心血管系统的影响
透析和CVD的风险联系十分紧密，早已被大家公认。在开始透析治疗的两个月左右，65岁以上ESRD患者的全因死亡率可达到61.5%，并在随后的时间里降低，12个月后降至约27.8%。透析对心血管系统的病理和生理影响主要包括两方面，分别是透析中低血压（IDH）与透析心律失常。01
透析中低血压
IDH的定义为在透析中患者收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降10mmHg。约有30%的透析患者会出现IDH。IDH的程度会随着超滤量和速率增加而加重，进而引发心肌损伤和节段性室壁运动异常。70%的ESRD患者存在左心室肥厚。与正常左心室质量者相比，左心室肥厚患者发生透析中低血压的可能性增加10倍。此外，间隔时间较长（约2天左右）进行透析的患者其发生心源性猝死的风险较高，另一项研究则证实，每天或每晚都进行透析的患者其心源性猝死风险较低。这可能与间透析间隔长导致单次超滤量较多，加重心脏负担有关。在H?1?O正电子发射研究中发现，透析可减少心脏血流，一定程度导致心肌缺氧。每周3次透析可能导致微血管缺血和心肌重构，最终导致慢性左心室功能不全和心律失常。
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透析心律失常
透析可能过度纠正电解质紊乱，错过透析相关的电解质失衡、透析中电解质波动、超滤速率增加可能与死亡和心律失常风险增加相关。根据美国的数据，心脏骤停和致命性心律失常占ESRD患者死因的37%。IHD可能导致患者发生心律失常的可能性大大增加（9倍）。另外，收缩压的小幅下降（较透析前下降0-20mmHg）与患者心律失常发生率增加7倍相关。回顾性研究表明，左心室重量指数（LVMI）是预测SCD最好的标志物。基于以上两个方面，应重新考虑透析的频率和方法。有研究对透析的频率进行了研究，发现一周6次的透析在控制血压与LVMI方面要优于一周3次，但患者能否负担（经济、时间等方面）一周高频透析，是其痛点。在透析方法方面，腹膜透析（PD）对患者心血管系统的负担要小于血液透析，但容易出现液体超负荷的状况。
二适合的透析策略与多模态成像
考虑到CKD患者存在显著的CVD风险，接受透析的ESRD患者进行适当风险分层和预后管理是至关重要的。多模态成像技术包括超声心动图、心脏压力测试、冠状动脉钙化评分（CACS）和心脏磁共振成像（CMR）等，可以确定透析患者在治疗期间有无并发症风险，并依此采取更加个性化的肾脏替代疗法。
对于早期CKD患者可以入下图所示进行管理：
图解：蓝色方框为过程与结果，橙色菱形框为决策。缩写释义：HD=血液透析，CCBs=钙通道拮抗剂，BBs=β受体阻滞剂，TTE=经胸超声心动图。
图1：新确诊CKD患者管理流程
对于需要肾脏替代的患者而言，该如何选择血液透析还是腹膜透析？是间歇性透析还是连续性透析？需要做什么心血管方面的测试呢？这些问题可以参照血液透析前心血管血流动力学评估流程图（图2）。
图解：蓝色方框为过程与结果，橙色菱形框为决策，绿色方框为采用的透析方法。缩写释义：HD=血液透析,TTE=经胸超声心动图,PD=腹膜透析，CACS=冠状动脉钙化评分，CTA=冠状动脉成像图2：血液透析前心血管血流动力学评估流程图三总结
CKD合并CVD的患者在临床中较为常见，有研究认为ESRD患者中合并无症状心脏病的比例可能超过50%。目前，患者和医生经常会低估CKD患者的CVD风险，甚至选择不恰当的肾脏替代疗法。不恰当的肾脏替代疗法会使患者CVD风险增高，导致不良CVD事件发生，甚至死亡。
JACC认为，对于任何CKD患者，在确诊时都需要进行CVD风险评估，对需要透析的患者要通过多模态成像技术尽量明确CVD风险因素。同时，需在CKD发展与治疗中进行适当监测，帮助ESRD患者选择合适的肾脏替代疗法，这将有助于资源分配，减轻患者负担，改善患者预后
参考文献：LaiAC,BienstockSW,SharmaR,SkoreckiK,BeerkensF,atel.APersonalizedApproachtoChronicKidneyDiseaseandCardiovascularDisease:JACCReviewTopicoftheWeek.JAmCollCardiol.Mar.
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