中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：刘晓聪，冯颖青，陈纪言
作者单位：医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第5期综述与讲座栏目基金项目：十三五国家重点研发计划（YFC，YFC）DOI：10./j.nk050118引用本文：刘晓聪，冯颖青，陈纪言.心血管疾病风险评估模型研究进展[J].中国实用内科杂志,,41(5):-.
关键词：心血管疾病；风险评估模型；进展
Keywords：cardiovasculardisease;riskassessmentmodel;progress
1心血管疾病风险评估的意义据世界卫生组织统计，年全球约万人死于心血管疾病，占慢性非传染性疾病死亡人口的44%[1]。在我国，心血管疾病现患病人数高达2.9亿。年，我国农村、城市心血管病死亡率分别为.33/10万和.11/10万，分别占比45.50%和43.16%[2]。年至今，我国心血管疾病住院总费用快速增高，年急性心肌梗死住院费用.85亿元、颅内出血住院费用.19亿元、脑梗死住院费用.05亿元，且年均增速远高于国民生产总值增速，为我国带来沉重的经济负担[3]。因此，加强心血管病防控刻不容缓。
同时我们必须认识到，心血管病的发生发展是一个缓慢的过程，危险因素十分复杂。若想对心血管病进行早期预防及干预，则需要合适的工具对其发病风险进行评估，进而针对不同风险等级的个体，制订相应的综合治疗或管理方案，从而达到早期预防心血管事件发生的目的。
2常用心血管风险评估模型2.1 Framingham风险评分 年，Kannel等[4]基于FraminghamHeartStudy开发了首个心血管疾病风险评估模型，提出血压升高、血清胆固醇水平升高、糖耐量异常、吸烟和心电图异常是心血管疾病的5个危险因素，其中血压过高是最重要危险因素。随后人们对该模型进行了多次调整和校正，建立了应用广泛的Framingham风险评分模型（FRSCHD），用于预测冠心病风险，成为后续多种预测模型的基石[5-7]。年，美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEPATPIII）提出并推荐使用ATPIII-FRS-CHD模型对患者进行风险评估，按照CHD风险10%、10%~20%、20%划分低中高危组，并将2型糖尿病患者直接列为高危患者[6]。
目前常用的是年更新的FRS-CVD模型，该模型纳入了性别、年龄、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDLc）、收缩压、吸烟、糖尿病七项危险因素，用于预测10年心血管事件风险，并使用0%~6%，6%~20%及20%作为不同的危险分级[7]。
FRS模型源自美国研究队列，主要适用于美国白人，对澳大利亚、新西兰地区人群也具有较好的预测性[8]。然而，FRS明显高估了欧洲、亚洲人群的发病风险；同时低估了黑色人种的发病风险[9-11]。
2.2 汇总队列公式 年，美国心脏协会和心脑血管疾病学学会以四项多地区、多种族的大型社区队列为基础，提出了汇总列队公式（PCEs）。该模型将10年风险≥7.5%者定义为高危人群。纳入因素包括：年龄、性别、收缩压、TC、HDL-c，吸烟状态和糖尿病病史[12]。PCEs模型有效地校正了种族因素的影响，对不同地区、人种，具有较好的预测价值[11]。然而，PCEs模型仍高估了欧洲、亚洲人群的心血管病发病风险[13]。
2.3 SCORE模型 SCORE（SystematicCoronaryRiskEstimation）模型是欧洲学者汇集12国的队列研究资料所建立的一个适用于欧洲人群的心血管病风险评估模型。该模型先根据国家或地理位置区分高、低危地区，后通过性别、年龄、收缩压、TC（或TC/HDL-c比值）和吸烟5项指标来预测10年的致死性心血管疾病风险[14]。该模型将人群划分为低危（5%）、高危（5%~10%）和很高危（≥10%），是欧洲心血管疾病预防指南推荐的预测模型。
SCORE模型在欧洲人群中具有良好的预测性，然而地区因素的纳入，限制了模型的使用范围。此外，SCORE模型仅适用于40~65岁个体。为此，Cooney等[15]制作了针对65岁以上老年人的高龄SCORE模型。
2.4 ASSIGN评分 年英国学者利用苏格兰心脏健康扩大队列，纳入社会剥夺指数与家族史，建立了ASSIGN模型。ASSIGN模型以10年心血管疾病风险20%作为治疗阈值，将风险20%者定义为高危。该模型首次在心血管疾病风险评估中纳入了非生理因素，以评价同一地区不同社会群体的发病风险[16]。
2.5 QRISK系统 QRISK系统是英国学者利用QRESEARCH数据库建立的风险评估模型。除传统危险因素外，QRISK模型还纳入了Towsend剥夺评分、家族史、体重指数（BMI）等指标[17]。随后，研究人员又加入了种族、2型糖尿病、房颤等指标，开发了二代模型QRISK2[18]。NICE指南将QRISK评分大于10%者定义为高危人群，建议开始降脂治疗[19]。但该指南也指出，QRISK2模型未能有效评估患有AIDS、三期肾病、系统性红斑狼疮等严重合并症患者的心血管疾病风险[19]。年，英国研究人员建立了三代模型QRISK3。新模型纳入因素众多，包括年龄、收缩压、吸烟状态、TC/HDL-c比值、BMI、种族、剥夺指数、家族史、慢性肾病、类风湿性关节炎、房颤、糖尿病及抗高血压治疗[20]。
QRISK模型主要适用于25~84岁人群，除冠心病、缺血性脑卒中外，还纳入了短暂性脑缺血发作（TIA）作为终点事件[19-20]。QRISK模型具有较好的校准度与区分度，对于英国人群预测效果优于FRS模型，但低估了疾病风险[21]。
2.6 Reynolds风险评分 年，美国学者整合新发现的心血管疾病危险因素，建立了针对女性的Reynolds风险评分。该评分系统包括两个模型:最优拟合模型A，纳入因素包括：年龄、收缩压、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、载脂蛋白B、载脂蛋白a-1、糖化血红蛋白（HbA1c）、吸烟、早发型心梗家族史、载脂蛋白A-10；及临床简化模型B，纳入因素包括：年龄、收缩压、hs-CRP、TC、HDL-c、HbA1c、吸烟及家族史[22]。Reynolds模型在外部验证队列中表现优于FRS-CVD模型[23]。
随后，Ridker等[24]建立了适用于男性的Reynolds风险评分。年AACE指南将Reynolds评分分为4个等级，分别为低危（5%）、中低危（5%~10%）、中高危（10%~20%）及高危（≥20%）[25]。DeFilippis等[26]在美国的多种族队列研究（MESA）中对比了FRS-CHD、FRS-CVD、ATPIIIFRS-CHD、PCEs及Reynolds五个模型，发现Reynolds模型在男性中表现最佳，而在女性中排名第二。
2.7 WHO/ISH心血管疾病风险预测图 年，世界卫生组织（WHO）于《心血管疾病防治》（心血管疾病风险评估和管理袖珍指南）中发布了WHO/ISH心血管疾病风险预测图，为世界各国提供了适宜的风险评估模型[27]。该模型基于TheComparativeRiskAssessment项目研发，根据性别、年龄、收缩压、TC、吸烟状态及是否糖尿病将受试者分为10%、10%~19.9%、20%~29.9%、30%~39.9%、≥40%五个等级。同时，针对医疗水平有限的地区，WHO提供了不包含TC变量的预测图。指南还提出，预测图仅适用于无动脉粥样硬化性疾病者，对于已发生心血管事件及伴有其他高危因素者，无需进行风险评估即应开始生活方式干预及药物治疗[27]。WHO/ISH风险预测图纳入因素少，适用于医疗检验水平较低的国家。然而，有研究发现该模型与PCEs一致性不佳，且对糖尿病患者敏感性较差[28]。
2.8 MESA风险评分 近年研究发现冠状动脉钙化（CAC）与心血管疾病关系密切，对预测冠心病意义重大[29]。为更好的利用这一指标，McClelland等学者开发了MESA风险评分模型。MESA研究为一多中心多种族的心血管疾病研究，涵盖美国白人、美国黑人、亚洲人和拉美裔美国人。模型纳入因素包括年龄、性别、种族、糖尿病、吸烟、TC、HDL-c、降脂药物、收缩压、降压药物、家族史及CAC评分。模型以冠心病作为终点事件。研究者以HeinzNixdorfRecallStudy和DallasHeartStudy作外部验证队列，结果表明模型区分度与校准度良好[30]。
2.9 国人缺血性心脏病危险评估模型 国人缺血性心脏病危险评估模型是首个以我国队列开发的模型，模型以冠心病与缺血性脑卒中作为终点，分为最优预测模型及简易模型[31]。该模型将人群分为极低危（≤5%）、低危（5%~10%）、中危（10%~20%）、高危（20%~40%）和很高危（40%）五个等级。纳入的危险因素包括：性别、年龄、收缩压、BMI、TC、糖尿病及吸烟。两种模型预测能力均优于FRS，被《中国心血管病预防指南（）》推荐使用[32]。然而，该模型未纳入HDL-c、LDL-c、降压药物等指标，一定程度上限制了该模型的预测能力。此外，该模型数据来源于大陆35~59岁的人群，需谨慎应用于其他年龄段及其他地区的人群。
2.10 中国成人血脂异常防治指南 中国成人血脂异常防治指南工作组参照国内外发布的血脂异常防治指南，制定了ASCVD风险分层建议方案[33]。终点事件包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、TIA、外周动脉粥样硬化病等。该方案先将ASCVD患者列为极高危人群，将（1）LDL-c≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-c4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC7.2mmol/L且年龄≥40岁者列为高危人群。其余个体按性别、年龄、血压、HDL-c、LDL-c、TC及吸烟状态分为低危（5%）、中危（5%~9%）、高危（10%~19%）、极高危（≥20%）4组。再对10年发病危险为中危且年龄小于55岁者进行余生危险评估，并根据评估结果决定是否需要对患者启用药物调脂治疗及设定调脂治疗目标值。该指南还制订了定量化的ASCVD发病危险分层彩图，便于临床应用[33]。
2.11 China-PAR模型 国外心血管疾病风险评估模型多基于白人样本研发，国内既往模型也存在样本年代较久、测量参数较少等不足。为此，顾东风教授团队依据两项国内现代队列，提出了用于预测国人10年ASCVD发病风险的China-PAR模型。该模型除传统危险因素（性别、年龄、治疗或未经治疗的收缩压、TC、HDL-c、吸烟及糖尿病）外，还纳入了腰围、地理区域（南方或北方）、行*区域（城市或农村）以及心血管疾病家族史四项适合我国国情的因素。终点事件包括:非致死性急性心梗、冠心病死亡及致死性或非致死性脑卒中。
模型将人群分为低危（5%）、中危（5%~9.9%）和高危（≥10%）三组，预测性能优异，利用ChinaMUCA（-）队列及CIMIC队列进行外部验证，均有良好的一致性，对国人预测效果优于PCEs，是《中国心血管病风险评估和管理指南》推荐使用的风险评估模型[13,34]。然而，国内有研究表明China-PAR模型低估了内蒙古地区心血管疾病的发病率[35]。原因可能与该地区人种组成相对复杂有关。该团队既往的研究也表明本不适用于国人的FRS模型对内蒙古地区人口具有良好的预测性[36]。可见，若想制定一个国人普遍适用的心血管病风险评估模型，人种因素十分重要。
2.12 Globorisk模型 Globorisk模型以八项前瞻性队列研究为基础，是首个适用于全球所有国家的心血管疾病风险评分。该模型包括实验室版本及诊室版本，模型纳入因素包括：年龄、性别、SBP、TC（或BMI）、吸烟、糖尿病及国家，适用于40~84岁无冠心病、卒中病史的健康人群。模型将人群根据评估结果分为3%、3%~6%、7%~9%、10%~14%和≥15%五个组，其中风险大于10%者定义为高危人群。
此外，模型包括致死性心血管疾病风险评估以及致死性与非致死性心血管疾病风险评估两组，致死性心血管事件的定义为缺血性心脏病死亡、心源性猝死和脑卒中死亡；致死性与非致死性心血管疾病则包括致死性与非致死性的心肌梗死与卒中。研究者还利用ScottishHeartHealthExtendedCohort、TehranLipidandGlucoseStudy、TehranLipidandGlucoseStudy三个队列对模型进行外部验证，ROC曲线下面积分别为0.74、0.83和0.84[37]。
3心血管疾病终生风险评估的进展和意义心血管疾病短期风险和长期风险分别指10年风险和15~30年以上或终生风险。心血管疾病短期风险评估可直接指导临床决策，帮助医师决定是否启用药物治疗及药物治疗的目标值。长期风险评估则利于指导生活方式，提高群众对疾病的认识，促进心血管病的早期预防和管理。目前临床使用的心血管疾病短期风险评估模型中，年龄都是最重要的预测因素[13,34]。许多年轻但伴有危险因素的个体，10年心血管病风险虽高于同年龄人，却仍处于中、低危水平。对于此类人群，仅评估10年风险不足以指导长期的预防和管理，需行终生风险评估。
心血管疾病终生风险评估是短期风险评估的重要补充，已被各国指南相继引入[38]。本文重点