近日，我科收入一位患者，男，63岁，头部外伤入院，行颅内血肿清除术。既往史：30年前“心梗”住院治疗，恢复良好，现不规律口服阿司匹林治疗（具体不详）。入室，血压心率正常，行右足背动脉穿刺置管测压，左上肢无创测压。气管插管全麻后，血压心率平稳，有创动脉压、无创压基本一致，术中出血较多，血压下降，补液、输血、给予去氧肾上腺素、多巴胺。有创压52/39mmHg，无创压91/60mmHg，差异较大。
我们在日常工作中，经常会发现有创动脉压和无创血压存在或大或小的差异，借此病例，重新学习一下有创动脉压监测以及其影响因素。
有创动脉压监测是指将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法，其测量原理是：首先将导管通过穿刺，置于被测部位的血管内，导管的外端直接与压力传感器相连接，由于流体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压。
有创动脉压监测适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。有创血压已成为危重病人血液动力学监测的主要手段，它可以及时和准确的监测病人的血压变化。有创动脉压监测有以下优点：
1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。
2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。
3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。
4、反复采集动脉血气标本时减少患者痛苦。
有创动脉压穿刺部位常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。
有创动脉压与无创测压之间有一定的差异，正常情况下有创动脉压比无创血压高2-8mmHg，危重病人可高10-30mmHg。出现这种情况的影响因素有以下几个方面：
1、管路连接；
2、压力传感器的位置；传感器位置每改变5cm血压值就会改变3-4mmHg；
3、穿刺针的固定。防止脱落、打折等；
4、测压管的长度及材质。延长管长度增加80cm可使收缩压增加8-12mmHg，舒张压无变化（延长管长度增加使测压管路阻力增大）。临床上如果用一次性输液延长管替代标准的测压管可使收缩压下降10-15mmHg，舒张压升高2-5mmHg，原因是富有弹性的延长管改变了监测系统顺应性；
5、测压管中气体对血压影响；
6、管路阻塞对血压影响压迫、阻塞可使测量值下降；
7、穿刺部位的影响。不同部位的动脉压也存在差异。股动脉收缩压较桡动脉高10-20mmHg，舒张压低15-20mmHg，足背动脉收缩压较桡动脉高10mmHg左右，舒张压低10mmHg左右；
8、不同患者也有可能导致无创血压和有创血压数值不同：
（1）休克患者：无创血压收缩压比有创血压收缩压高（18±5）mmHg，舒张压高（12±3）mmHg。脉压差也高于有创血压测量的脉压差。这种差异可能与休克时血流动力学变化有关。（2）肥胖患者：有创血压收缩压较无创血压高，而舒张压较无创血压低。（3）高血压患者：有创血压收缩压较无创血压高，血压越高的患者有创血压与无创血压之间的差值越大（4）外周血管病变患者：有明显动脉硬化者有创收缩压较无创收缩压高30mmHg，舒张压接近。9、血管活性药物影响。
无创血压获得的是“点”血压，有创血压监测得到的是“线”血压，在危重患者、休克患者、特大手术循环波动较大患者中，有创血压应是首选监测方法，但是也不能完全放弃无创血压监测，一旦有创血压由于受个别干扰因素不准时，完全依赖有创血压也有可能做出错误抉择。所以有条件的话最好有创血压和无创血压同时监测，综合患者因素做出更准确的判断。
供稿/审校：张楠医生
医院麻醉科
专家述评
目前临床上最常用的血压测量方法有无创和有创两种。
无创血压又可分为手动测量和自动无创测量，无创血压主要导致误差的原因有袖带尺寸、肢体活动、心律失常、过高过低血压影响等。
有创血压又称为动脉内血压监测，可以实时的监测血压变化，属于血压监测的金标准。主要用于血流动力学不稳定、需严格检测血压及需要反复动脉采血的患者。最常用的有创血压的穿刺部位为桡动脉，股动脉、肱动脉等，缺点是易造成血管并发症及相关感染并发症。
对于高血压组和血压正常组,有创血压高于无创血压,是由于有创血压值不但包括血液的净水压,还包括血流的动能转化的动压力,而且血压越高,动压力越大。而无创血压的值不包括动压力,且动脉搏动的声强经过皮下组织时或多或少会有所衰减,因此其值往往小于有创血压。而对于休克组无创血压明显大于有创血压,是由于血压偏低的时候动脉搏动信号减弱,袖带重复充气校正而造成局部血流积聚的缘故。
那么有创和无创血压出现较大差异时，我们如何抉择？一般认为,对于危重病人特别是休克状态的病人来说，无创血压可能提供不可靠的、较高的血压值,而有创血压监测能准确的反映病人的血压状态。有研究发现在心脏术后8h内有创收缩压低于无创收缩压低,认为有创血压更准确地反映病人的低血压状态。因此，对于急危重症病人来说，有创血压更能反映病人血压的真实情况。
但是对于一个低血压的急危重症病人来说，既不能根据无创血压正常就判断患者血流动力学平稳，也不能仅仅根据有创血压较低就做出患者需要更大剂量血管活性药物的判断。而是应该在排除一切测量因素影响的情况下，充分评估患者的心脏功能、血容量、血管张力、尿量、BE及乳酸水平等具体情况，做出一个综合的分析、判断和正确的处理。
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