对于肾衰竭和严重急性肾损伤（AKI）患者，血液透析是挽救生命的急先锋，也是维持生命的守护神。
虽然治疗过程复杂，需要建立和维护血管通路、进行体外血液循环、使用相应的药物，但幸运的是，随着技术方案和指导规程的不断优化，血透治疗整体相当安全，严重的并发症并不常见。
然而，仍有些并发症是由于人为疏忽而发生的，也因此是可以预防和避免的，怎样及早识别和预防，而不是事后反思和遗憾？
本期，AJKD杂志发表了一篇文章，将透析器反应、透析失衡综合征、尿*症/透析相关的心包炎、空气栓塞、静脉针脱落、血管通路出血、溶血、透析水污染和心律失常发作共9种血液透析紧急情况，在互动病例场景中，完成实战解答指导。
如果在临床中遇到这些突发情况，你知道对应的解决方案吗？跟随协和麒麟医学一起，一探究竟吧~
一、透析器反应和其他过敏性反应
病例1：一位68岁的女性，患有高血压、糖尿病和CKD5期，由于对利尿剂不耐受而开始使用血液透析。
第一次治疗10分钟后，她报告全身瘙痒、呼吸困难和胸痛，医生注意到她有明显的喘息声。她的血压降为86/50mmHg（透析开始前为/90mmHg），怀疑透析器反应。
问题1：对该患者的管理，下一步应该采取什么措施？
a)继续透析并静脉注射抗生素
b)继续透析并通过雾化器给予阿布特罗
c)继续透析，静脉注射皮质类固醇和抗组胺药
d)停止透析，将体外循环中的血液回输给患者
e)停止透析，不将体外循环中的血液回输给病人
您知道正确答案吗？
正确答案是（e）。
根据需要使用液体、肾上腺素、皮质类固醇和抗组胺药。
透析器反应是对膜本身或膜消*产品的超敏反应。有报告称，常见过敏反应发生在以下材料的透析器上：铜铵薄膜，一种过去比较常用的纤维素膜；
丙烯腈，一种合成膜，在服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的病人中引起急性反应；以及聚砜或聚醚砜，这是最常用的合成膜。
过去常用于消*透析膜的环氧乙烷和用于再处理透析器的甲醛，在使用后没有充分冲洗透析器，导致病人接触到这些物质。
透析器反应以前被称为"首次使用综合症"，因为它们通常出现在第一次使用透析器时，尽管透析器反应曾经相当普遍，但由于生物相容性膜的使用增加和环氧乙烷灭菌的使用减少，现在已经很少见了。
透析器反应分为A型、B型两类。A型反应发生在治疗的早期，通常在头20至30分钟内。它们通常发生在第一次治疗期间，但也可能在多次治疗后发生。
体征和症状可能包括瘙痒、荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难、胸痛、呕吐、缺氧、低血压和心脏骤停。对严重反应的处理包括停止透析，而不将血液从体外循环中回流到患者体内。
B型反应发生在治疗的后期，而且不太严重。症状可能包括胸痛和背痛、恶心和呕吐。如果症状轻微，可以继续透析，不过应考虑换用不同的透析器。
大多数A型反应被认为是由环氧乙烷、甲醛和使用丙烯腈透析器与ACEI引起的，其中环氧乙烷占大多数。
铜铵薄膜和聚砜/聚醚砜可以激活补体，这被认为是B型反应的主要原因。然而，在接触聚砜透析器的病人中，也有IgE水平升高的严重反应的报道。
测量总IgE和胰蛋白酶（过敏性休克时肥大细胞释放的一种蛋白酶）可能有助于确定是由过敏性休克还是其他原因造成的。
超敏反应也可见于透析期间使用的药物，包括肝素、静脉注射铁剂和促红细胞生成剂。处理方法包括避免使用引起反应的药物、使用替代物。
二、透析失衡综合征
病例2：一位75岁的男性，患有高血压、糖尿病、CKD和缺血性中风病史，因恶心、食欲下降和高钾血症而开始接受透析。
他透析前的实验室值为：血清肌酐（Scr），10.1mg/dL；血清尿素氮，mg/dL；钠，mEq/L；钾，7.2mEq/L；碳酸氢盐，12mEq/L；葡萄糖，mg/dL。
透析处方治疗时间为2小时，血流量为毫升/分钟，透析液流量为毫升/分钟，透析液为标准钠，目标超滤为2升。
使用的是低效率的透析器。他的透析过程并不顺利，直到治疗结束时，他报告出现了新的头痛症状。他的血压/96mmHg，在治疗过程中稳定，随后他出现了癫痫发作，透析立即停止。
问题2：如何改变处方以减少透析失衡综合征的风险？
a)降低超滤目标
b)降低透析液的钠浓度
c)减少血流量
d)增加治疗时间
您知道正确答案吗？
正确答案是（c）。
透析失衡综合征（DDS）的特点是在血液透析过程中或结束后不久出现的神经系统体征和症状。临床表现可包括头痛、恶心/呕吐、精神错乱、激动、癫痫发作、昏迷，甚至死亡。在CT和MRI上可以看到脑水肿。
DDS通常见于接受首次透析治疗的血清尿素氮（SUN）显著较高的患者。其他风险因素包括血清尿素氮快速降低、年龄极大或极小、代谢性酸中*、低钠/高钠血症、肝脏疾病和既往已发生的神经系统疾病。
近几十年来，由于临床实践的改变，如以较低的血流速度和较低的SUN水平开始透析，DDS的发病率已经下降，目前发生率已较低，尽管可能在症状较轻的患者中未被充分认识。
DDS中出现的脑水肿是由水进入脑细胞引起的，最普遍的理论是"反向尿素效应"。另外，在尿*症大鼠的大脑中观察到水蛋白AQP4和AQP9的表达增加，尿素转运体UT-B1的表达减少，这表明尿*症可能会增加大量水流动的风险。
自发性渗透溶质和脑内酸中*也被认为是可能的机制。
治疗取决于症状的严重程度。如果在透析期间出现DDS的相关症状，应停止治疗。轻度的症状可以进行支持性管理。对于严重的症状，可以采用降低颅内压的措施。
而采取短时间内减少SUN不超过40%来预防DDS是至关重要的。建议在2小时内使用毫升/分钟的低血流量启动HD（甚至更少，取决于病人的体型）。
当维持性透析患者的SUN明显升高时，也建议使用较低的血流量。对于SUN非常高的患者，应考虑使用连续肾脏替代疗法（CKRT）缓慢降低SUN。
另一种方法是提高血液或透析液的渗透压，以减少透析时渗透压的变化。据报道，使用较高钠的透析液可以防止DDS的症状。其他已经使用的药剂包括甘露醇、葡萄糖、甘油和尿素。
三、尿*症心包炎
CKD患者的心包炎被分为尿*症心包炎（定义为在开始透析前或8周内发生）或透析相关的心包炎（定义为在透析8周后发生）。
尿*症心包炎比过去要少得多，但尿*症和透析相关的心包炎仍然是肾衰竭患者心包疾病的最常见原因。
在透析人群中引起心包炎的其他原因包括感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、外伤和心肌梗塞。
尿*症/透析相关心包炎的特异临床表现包括常见胸痛、但前倾后无法改善，可能伴有发烧、寒战、呼吸困难、咳嗽或不适。大多数患者可听到心包摩擦音。
超声心动图最常用于评估心包积液和心包填塞。实验室检查通常显示红细胞沉降率和C反应蛋白升高；约50%的病例可见到白细胞增多。心包液呈渗出性，并可见单核细胞。
心脏压塞是心包炎的一种危及生命的并发症，患者可能表现为低血压、心动过速、心音低沉和颈静脉压升高。
逆脉（定义为正常呼吸时收缩压下降超过10mmHg）提示有心包炎，应紧急进行进一步评估。
超声心动图上的填塞迹象包括在舒张早期右心房和右心室塌陷，三尖瓣和二尖瓣的血流速度随呼吸变化而增加。
诊断为心包填塞需要紧急进行心包穿刺，以避免心源性休克和心脏停搏。
对于尚未接受透析的患者，尿*症心包炎的治疗方法是启动血液净化。对于透析相关的心包炎，建议加强透析，进行连续10-14天的血液透析。
由于担心出血性心包炎，建议在透析期间避免使用肝素。应非常谨慎尝试通过超滤清除液体，因为这可能会诱发心脏填塞。
严重的心包积液如果在加强透析后没有改善，需要进一步干预，包括心包穿刺术、放置或不放置引流管以及心包开窗。
四、空气栓塞
病例3：一名70岁的男子因冠状动脉搭桥手术后发生的急性肾损伤而开始使用非隧道式导管进行HD治疗。他突然出现咳嗽、缺氧和低血压。心脏检查发现在收缩期和舒张期有连续的杂音。
问题3：除了停止HD，最合适的处理步骤是什么？
a)给病人提供%的氧气
b)开始静脉溶栓治疗
c)开始静脉注射皮质类固醇和抗组胺药
d)进行超声心动图检查
e)将病人置于头高脚低体位
您知道正确答案吗？
正确答案是（a）。
空气进入病人血液的潜在原因有多种，如果动脉针和回路之间的连接不好，或者管道有任何缺漏等。如果大量的空气进入回路并被检测到，会触发警报并停止血泵。
在评估了病人和静脉管线后，可以恢复HD，然后从回路中清除血液。由于这种安全机制的存在，威胁生命的空气栓塞非常罕见。
近年来报道的案例都是由于未能夹住管道或导管，或其他人为错误造成的。
但微气泡或微栓子，不会触发空气泡沫检测器，因此会进入病人的血液，可能是造成HD患者肺部和大脑的慢性损伤的原因。
大量空气进入右心和肺动脉可导致肺动脉压升高、肺水肿、缺氧、低血压和心脏停搏。一旦进入系统循环，空气栓子就会堵塞血管，造成缺血性损伤。
大脑动脉最常受累，病人可能出现精神状态改变、神经功能障碍、癫痫发作、中风和死亡。
大脑空气栓塞可以在CT或MRI上看到。空气也可以通过颈内静脉上升进入坐位病人的皮质静脉和海绵窦而进入中枢神经系统。
在成人中，-毫升的空气就可能是致命的。对可能发生的空气栓塞的处理包括补充氧气以治疗缺氧，并通过增加氮清除来减少空气栓塞的大小。
必要时还应给予输液和血管抑制剂。应在停止HD、不将血液从体外循环返回到患者体内。
怀疑或确认静脉空气栓塞的病人应采取左侧卧位，以防止右心室中的任何空气进入肺循环。对于动脉空气栓塞，建议将病人置于仰卧位。
鉴于治疗方法有限，效果不佳，预防空气栓塞是最重要的。
建议避免非常高的血流速度，保持空气捕集器中的高血量，并培训工作人员和患者/护理人员以避免增加空气栓塞风险的情况。
在置入和拔出中心导管时防止空气栓塞也是至关重要的。纠正低血容量和其他导致中心静脉压降低的原因，将患者置于垂头仰卧位，在呼气时插针，以及保持针毂和管腔闭塞等措施可能有助于防止导管放置期间的空气栓塞。
建议在移除导管时采取垂头仰卧位，在Valsalva动作中或完全吸气后屏住呼吸移除导管，并在24小时内放置闭塞性敷料。
五、静脉针头移位
在透析过程中，用于插管动静脉瘘（AVF）或动静脉移植（AVG）的针头很少会移位。如果静脉针头完全移位，流经体外循环的血液会以-毫升/分钟（血流速度）的速度流失，直到泵停止。严重的出血甚至死亡会在几分钟内发生。
导致针头脱落的原因包括针头绑扎不当、插管技术不理想、未能适当地固定血路以及病人移动/针头移位。
其他因素，如用毯子或其他物品覆盖针头和/或血管，以及将静脉压力报警器的下限设置得过低，都会使静脉针脱落发生时更难发现。
对大量失血的处理包括根据需要进行静脉输液和血管收缩剂支持以及输血。预防和早期发现静脉针脱出是关键。
建议采取的措施包括使用一致的针头/血线绑扎程序，随时保持通路和血线连接可见，在HD期间定期监测血管通路（特别是对高风险的患者），禁止工作人员调整警报限制，对工作人员和患者进行静脉针头脱落及其后果的教育。
六、血管通路出血
血管通路出血是一种罕见的但威胁生命的HD通路的并发症，大多是由于静脉输液管或静脉输液管的破裂而发生，少数是由中心静脉导管（CVC）相关的并发症造成的，如穿孔、端口未盖、与体外循环断开和意外移除。
在HD过程中，静脉针脱落只占死亡人数的很小一部分。
AVF和AVG的破裂发生在血管壁薄弱的地方，如动脉瘤和假性动脉瘤；最常见的是在同一位置反复插管后发生。
AVG比AVF更容易发生假性动脉瘤，与血管通路出血的风险更高。其他因素包括高血流量、反复扩张复发的狭窄、感染和静脉狭窄。
一半以上发生致命的血管通路出血的患者在死亡前的几周或几个月内曾发生过感染、凝血、出血或其他血管通路并发症。
血管通路出血的处理方法是对该部位直接持续加压，直到紧急医疗人员到达。
应避免在受影响的肢体上使用止血带、血压计或绷带。对病人和护理人员进行教育，因为大多数事件发生在家中。
破裂的AVFs/AVG需要结扎，会导致失去通路。为了防止动脉瘤/假性动脉瘤的形成，正确的插管技术很重要。应采用绳梯技术，即沿着AVF/AVG的长度旋转插管部位。
应避免对任何动脉瘤部分进行插管。
此外，应定期检查每条血管通路，监测动脉瘤/假性动脉瘤。并非每一个动脉瘤都值得