心脏冠状动脉CT扫描前技术操作规范
（一）CCTA检查流程和预约环节
CCTA的检查流程见图1。
图1心脏冠状动脉CT血管成像（CCTA）检查流程图
每个步骤的规范化操作可改善患者的配合度、优化扫描方案，进而提高检查成功率，并降低辐射剂量和对比剂用量。对于非急诊患者，推荐采用预约检查方式。急诊患者的检查实施“绿色通道”，要求急诊科医师和患者家属在CT检查时全过程陪同，并对患者的监护和安全提供保障。预约时，需要确定以下事项：（1）了解有无CT增强检查禁忌证，可参考原专家共识；（2）确定患者预约检查时间；（3）告知患者检查时需要直系家属陪同，因为重症患者或者冠心病患者在检查过程中有可能出现风险，且存在注射对比剂的各种风险；（4）检查当日，无需空腹、禁饮食，除药品有特殊说明外（如治疗糖尿病双胍类药物，根据对比剂使用说明书需要在检查前后停药48h），无需停止正在服用的药物。检查前12～24h，避免服用提高心率的食品、饮料、药品等，如饮酒、咖啡类饮料、万艾可（伟哥）类药品；（5）询问患者的基础心率，如超过80次/min（bpm），有可能需要备用β受体阻滞剂，有无频发心律失常等情况，并给予解释；（6）医院的具体情况，向患者说明应做的检查前准备。
（二）检查前准备
1.讲解及询问：正式检查前，由医师或者专业护士再次讲解CCTA检查过程，特别是再次询问患者的相对风险，并确定：（1）有无使用碘对比剂的病史，注意事项可参考国内相关指南。（2）目前心脏、肾脏、肝脏功能情况，对于有心、肝、肾功能不全病史者，需要进一步明确检查禁忌证。如有肾功能不全病史的患者，需要依据1个月内的肌酐水平评估肾小球滤过率（GFR）。如果GFR60%，则为相对禁忌证；GFR30%，则为禁忌证。（3）对于急性主动脉夹层、慢性肺动脉高压、不稳定心绞痛和心肌梗死的患者，CCTA检查存在风险，了解病情和知情同意十分重要。（4）询问患者症状、病史和本次检查目的，讲解相应的注意事项。（5）注射对比剂会产生全身热感，属正常情况；注射部位可能出现碘对比剂漏出等，参考附件知情同意书。（6）体内、外的金属物情况。
2.签署知情同意书：该项检查要求患者及其家属必须签署知情同意书。
3.心率和心律控制：对于64排CT，要求将心率控制在70bpm以下；对于后64排CT，根据设备性能要求心率低于90bpm。高心率患者需服用降心率药物（β受体阻滞剂），药物的禁忌证和不良反应，参考产品说明书。对于偶发期前收缩（早搏）患者，建议心率控制低于70bpm后进行扫描，如出现早搏导致的图像伪影，可通过心电编辑技术进行调整。对于频发早搏或房颤的患者，并非检查禁忌证，但是扫描失败或者部分图像难以评估的可能性加大，检查前需告知患者，并征得患者签字同意。
4.静脉通路：建议有条件的单位，设置独立房间的准备室，在CT床下即完成静脉通路，以节省检查时间。临床常选用18或20G的静脉套管针，由具备资质的护士操作，根据患者血管具体情况，选择右侧或者左侧肘前静脉。对于血管条件较差，或者护士担心高流率注射风险，需要对患者说明，并推荐在正式注射对比剂前先试注射20ml生理盐水，确定套管针在血管腔内。
（三）扫描前工作
患者置于检查床后，在正式扫描采集前，需要做以下准备。
1.患者体位：采用足先进体位，双臂上举过头、伸直，勿弯曲以免导致注射处血管破裂。
2.连接心电门控电极：心电电极的放置可采用美国标准（白色导联：右锁骨中线、锁骨下；黑色导联：左锁骨中线、锁骨下；红色导联：左锁骨中线、第六或第七肋间；绿色导联：右锁骨中线、第六或第七肋间）或欧洲标准（红色导联：右锁骨中线、锁骨下；*色导联：左锁骨中线，锁骨下；黑色导联：右锁骨中线，第六或第七肋间；绿色导联：左锁骨中线，第六或第七肋间）。对于心电信号不佳，QRS波形识别不好的患者，多由于电极片接触不良所致，可以用酒精棉球擦拭患者胸壁皮肤后重新粘贴电极片，或者检测其他干扰因素，确保心电信号良好。对于起搏器植入后患者，需要护士或者技师确定能否扫描。心电信号识别标准为：信号能被监测仪识别出R波，并且规律、无杂波干扰。
3.屏气训练：屏气不好是检查失败最常见的原因之一。强调对患者进行实际呼吸屏气训练，而不是简单的告知。吸气末屏气（吸气幅度是最大吸气能力的50%～75%），并每次保持一致。观察并记录患者屏气后的心率变化和幅度。患者心率降低若超过10bpm，采用回顾性心电门控，并需要手工选择合适的螺距，以避免因螺距与床速不一致产生条带状伪影。告知患者检查中需要屏气的时间和次数，缓解患者紧张不安情绪。
4.硝酸甘油的使用：服用硝酸甘油能够使冠状动脉血管扩张，弥补CT设备对细小分支血管显示不足的缺陷，但是不做常规推荐使用。CT扫描开始前3～5min舌下含服硝酸甘油0.5mg或扫描前1min舌下喷服硝酸甘油1～2喷（0.5mg）。硝酸甘油使用禁忌证和不良反应请参考产品说明书。
5.碘过敏试验：根据年中华医学会放射学分会《对比剂使用指南第2版》，不推荐进行碘过敏试验，其他注意事项请参考产品说明书。
6.射线防护：扫描前由护士给患者佩戴好铅围脖和铅围裙，做好甲状腺、性腺等辐射敏感器官的防护工作。非必要情况下，禁止家属陪同。若病情需要，家属须穿戴好防辐射铅衣。
附：
心脏冠状动脉CTA检查流程
1、适应证
1）先天性冠状动脉变异和畸形；
2）冠心病，冠状动脉狭窄、闭塞及扩张性病变等；
3）冠状动脉搭桥术前帮助制定手术计划及术后桥血管通畅程度的评价；
4）冠状动脉内支架术后对支架通畅情况的评价；
5）心脏占位性病变的诊断；
6）心包疾患的诊断；
7）心功能分析、心脏瓣膜形态及功能评价。
2、扫描前准备
1）对比剂的准备，选用高浓度造影剂；
2）窦性心律且心率稳定者有利于获取最佳成像效果，具体心率／心律要求随CT设备而异；
3）向患者介绍检查过程及可能出现的反应，消除紧张情绪（必要时可吸氧）
4）按要求放置心电电极并连接导线，观察患者的ECG信号和心率，确认屏气状态下R波信号能够被准确识别。心电电极放置方法参见下图；
5）对患者进行屏气训练（吸气量约为75％肺活量），确保扫描期间患者胸腹部均处于静止状态，并观察屏气状态下的心率波动及心律变化情况，建议至少训练3次，确保每次吸气幅度相当；
6）静脉通道连接高压注射器。
3、扫描方法和参数设置
1）检查体位：去掉外衣和胸部金属饰物，仰卧于检查床上并处于舒适放松状态，双手上举，置于头侧，肘部尽量伸直；体轴中心线居中或偏左侧，根据体厚调整床面高度和身体位置使心脏位于扫描机架的几何中心；
2）扫描起点：气管隆突下1cm；怀疑冠状动脉异位起源或者冠状动脉-肺动脉漏者为肺动脉平面；冠状动脉搭桥术后复查者为锁骨下缘平面；胸痛三联征检查者为主动脉弓平面；
3）扫描范围：从气管隆突下1cm至心脏膈面下方，可参照冠脉钙化积分平扫图像设置；冠状动脉异位起源者、冠状动脉搭桥术后复查者及胸痛三联征检查者应向上相应扩大扫描范围，冠状动脉漏患者应包括漏道下缘；
4）CTA扫描模式与参数设置：须遵循ALARA原则，根据设备性能和受检者心率／心律情况，在保证影像诊断质量的前提下优先选用低辐射剂量的扫描模式，采用可有效降低辐射剂量的综合措施，并根据患者生理病理情况进行个性化扫描参数调整，低体重指数患者降低管电压，推荐使用管电流调制技术CareDose4D，合理地降低受检者的辐射剂量。64排CT推荐使用回顾性心电门控螺旋扫描，该方案采用智能螺距技术，X线球管和检查床面的运动与患者心率同步，避免容积投影数据采集中产生间隙。前瞻性ECG触发序列扫描需根据患者心率和心律情况使用。
4、对比剂的应用
1）对比剂注射方式：双筒多时相注射，注射参数根据设备性能及受检者心率／心律设置：对比剂浓度～mgl／ml
第一时相注射对比剂50～70ml（应能保证冠状动脉全程范围内均匀的增强效果，胸痛三联征、冠状动脉搭桥术后复查，需适当增加用量）；
第二时相注射生理盐水40～50ml；
注射流率4～6ml／s。
2）扫描触发方式：
团注跟踪法：监测层面主动脉窦上方，ROI设于主动脉开口处，默认阈值HU，对比剂注射后10秒开始监测扫描，待ROI内CT值超过阈值后自动触发CTA容积扫描。
小剂量团注试验法：以实际注射流率，团注20ml对比剂后后8秒开始低剂量监测扫描，扫描层面设在主动脉窦上方，所测峰值时间与扫描延迟时间之和加3～5秒，为冠脉CTA容积扫描的延迟时间。
5、图像重建
机器自动选择最佳时相，必要时可手动选择时相重建。
常用图像后处理方法：选择性应用VRT、MIP、薄层MIP、MPR、CPR。VRT图像有助于了解冠脉的立体形态，MIP图像可了解冠脉的细小分支及钙化位置，不同视角的CPR和MPR图像可用于评价管腔形态及分析斑块性质。
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