栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
斑块破裂（plaquerupture，PR）和斑块糜烂（plaqueerosion，PE）是急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）的主要病因。病理学和血管内影像学研究的大量证据阐明了这两大病因的罪犯斑块特征和临床预后。具有完整纤维帽（intactfibrouscap，IFC）的罪犯斑块的ACS患者的非靶病变血运重建事件发生率显着低于罪犯PR所致ACS的患者。与PR相比，IFC患者的弥漫性和易损性动脉粥样硬化较少，薄纤维帽型纤维性动脉瘤（thin-capfibroatheroma，TCFA）和非罪犯斑块破裂的患病率降低。来自对ACS患者的三血管光学相干断层扫描（opticalcoherencetomographic，OCT）的证据表明，在罪犯组中非罪犯破裂较多，而在非罪犯部位TCFA的发生频率并不高。CLIMA研究（NCT）确定了高危OCT斑块特征：1）CLIMA研究（NCT）定义了高风险斑块，同时存在4个光学相干断层扫描（opticalcoherencetomography，OCT）特征（最小管腔面积3.5mm2；纤维帽厚度[fibrouscapthickness，FCT]75μm）；最大脂质弧°；以及巨噬细胞积累）；2）PR或薄帽纤维化动脉瘤（thincapfibroatheromas，TCFA）的存在。这些特征是冠状动脉事件的独立预测因子。
既往研究缺乏对大量患者，尤其是罪犯PE患者中整个冠状动脉斑块特征的详细描述。年2月，JACCCardiovascularimaging杂志刊登了来自医院的于波教授研究团队的大型三支血管OCT研究成果。作者通过对ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者进行三血管OCT分析，旨在评估罪犯PE与罪犯PR的患者冠状动脉非罪犯斑块特征。非罪犯部位主要表现为冠状动脉的易损性。
图1.研究流程图
年10月至年9月期间，共纳入例在初次经皮介入治疗期间接受三血管OCT的患者，其中例患者最终被排除。在例罪犯PE所致STEMI患者中发现了个非罪犯斑块。在例罪犯PR所致STEMI患者中鉴定出个非罪犯斑块（图1）。
表1.比较罪犯斑块糜烂和罪犯斑块破裂患者的基线临床特征
罪犯PE患者更年轻，吸烟频率更高，高血压和慢性肾脏病的发生率较低；实验室检查结果显示罪犯PE患者的总胆固醇，甘油三酸酯和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平明显更低。（表1）
表2.比较罪犯斑块糜烂患者与罪犯斑块破裂患者的非罪犯血管造影结果
PE组和PR组非罪犯病变平均分布在左前降支动脉（分别为33.4％和32.4％），右冠状动脉（分别为38.4％和40.2％）和左回旋支动脉（分别为28.2％和27.4％）。与PR相比，PE患者的非罪犯病变在距开口的前40mm内更容易聚集（分别为69.7％和61.4％；p=0.；或30.5mm[95％置信区间[CI]=20.1-43.6]与33.1mm[95％CI=20.8-47.9]，p=0.）。非罪犯（Quantitativecoronaryangiography，QCA）结果，包括参考血管直径，最小管腔直径（Minimumlumenarea，MLA），直径狭窄和病变长度，在PE患者和PR患者的非罪犯病变之间具有可比性（表2）。
图2.两组患者非罪犯TCFAS、ThcFAs、纤维斑块和纤维钙化斑块的患病率
与PR患者相比，PE患者的非罪犯纤维斑块患病率较高（分别为54.1％和42.7％；P=0.）、非罪犯TCFA的患病率较低（分别为11.4％和22.3％；P0.）。两组之间非罪犯厚帽纤维性动脉瘤和非罪犯纤维钙化斑的比例相当。（图2）
图3.罪犯PE与罪犯PR的非罪犯斑块的斑块水平的OCT分析
与PR患者相比，PE患者的非罪犯高危斑块患病率较低（分别为5.9％和10.5％；p=0.）；FCT75μm的非罪犯斑块（分别为15.9％和27.2％;p0.）数量较低；非罪犯斑块破裂（分别为3.9％和6.9％；p=0.）较低；非罪犯斑块LRP的发生率也较低（分别为37.6％和47.4％；p=0.）（图3A）。此外，罪犯PE患者的脂质核心长度较短，脂质指数较小，胆固醇晶体和微通道较少，但非罪犯斑块的巨噬细胞积聚、钙化、斑点钙化和血栓无差异（图3）。值得注意的是，与罪犯PR患者的非罪犯斑块相比，罪犯PE患者的非罪犯斑块倾向于向近端或远端聚集到分叉处（分别为62.2％和41.7％；p0.）（图3A）。PE患者的非罪犯斑块到分叉的距离比PR组短。而两组MLA之间没有观察到差异（图3B）。
表3.罪犯PE与罪犯PR的非罪犯斑块的患者水平的OCT分析
如表3所示，罪犯PE患者中每名患者的非罪犯斑块数量要少于PR患者（分别为2.3±1.8和3.2±1.6；p0.）。在11.4％的PE患者中至少观察到1次由CLIMA定义的非罪犯斑块，而PR患者是PE的两倍（25.2％；p0.）。此外，PE患者的非罪犯PR或非罪犯TCFA少于PR患者（表3）。亚组分析显示，PE（LRP）患者的非罪犯FCT75μm，最大脂质弧°，巨噬细胞和TCFA的比例高于罪犯PE（纤维性）患者。值得注意的是，FCT75μm，巨噬细胞和TCFA的非罪犯的患病率从PE（纤维性）到PE（LRP）再到PR呈显着梯度（p0.）。有趣的是，PE（纤维性）患者中很少发现非罪犯斑块破裂（1.9％），而在PE（LRP）（16.3％）与PR（17.8％）患者中比较普遍（表4）。在PE50岁的患者中，很少观察到CLIMA定义的高风险斑块（4.9％）、非罪犯斑块破裂（4.9％）以及非罪犯TCFA（14.6％）。此外，PE患者的LRP患病率较低，非罪犯斑块的胆固醇晶体，微通道，钙化和斑点钙化等较低（表3）。
表4.基于罪犯PE斑块表型分层的非罪犯斑块的亚组分析
多变量分析显示（表4），根据CLIMA定义，罪犯PE可作为低风险斑块的独立预测指标（比值比[OR]=0.41；95％CI=0.24—0.70；p=0.），更少的非罪犯斑块破裂（OR=0.41）；95％CI=0.22—0.74；p=0.）以及非罪犯TCFA的患病率较低（OR=0.35；95％CI=0.23-0.54；p0.），而与其它冠心病危险因素特征无关，包括：年龄≥50岁，男性，糖尿病，高血压，吸烟者，慢性肾脏病，血脂异常，总胆固醇，甘油三酸酯，LDL-C，高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]，总胆固醇/HDL-C比值，高敏感性C反应蛋白和血红蛋白A1c等。
中心图
该研究是迄今为止最大的三血管OCT研究，其罪犯斑块形态（PE或PR）是未来风险分层的重要因素。罪犯PE所致STEMI患者的冠状动脉易损性更低（相较于罪犯PR所致STEMI患者），而与传统冠心病危险因素无关。这可以更好地解释PE所致STEMI患者的预后更好（中心图）。进一步的临床试验应着重于二级预防治疗方法，以及制定对具有不同罪犯斑块形态（PE或PR）的STEMI患者进行随访的时间表。
参考文献：
CaoM,ZhaoL,RenX,WuT,YangG,DuZ,YuH,DaiJ,LiL,WangY,WeiG,MaL,XingL,TuY,FangS,TianJ,JiaH,MintzGSandYuB.PancoronaryPlaqueCharacteristicsinSTEMICausedbyCulpritPlaqueErosionVersusRupture:3-VesselOCTStudy.JACCCardiovascImaging.0.
专家简介
曹慕华，女，硕士，住院医师，长期从事动脉粥样硬化斑块进展及急性血栓事件发生的基础机制研究及临床影像学研究，取得了突出的研究成果。目前累计发表相关研究论文11篇，其中第一作者论文2篇（均IF10），其中最高影响因子为15.，刊登于领域权威杂志《BLOOD》；文章中的标志性成果当选为当期杂志封面刊出，并由国际知名专家进行独篇评论同期发表。同时担任Circulation:Cardiovascularimaging中文版期刊青年编委，参与了包括国家十三五课题项目及其他多项纵、横向科研项目，具有较高的学术水平和较强研究能力，并在相关方面具有较好的积累。
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
张云鹏，中共*员，天津医科大学内科学（心血管病）专业博士研究生在读，师从刘彤教授，主要从事心脏电生理、心房颤动等相关研究。现任班长（人）及团支部书记（80人）等职务，曾荣获年国家奖学金并入选《天津市年研究生国家奖学金获奖学生风采录》、天津医科大学优秀研究生干部标兵和单项奖学金。以共同第一作者身份发表SCI（5-YearIF6.）文章3篇，论文被最新欧洲专家共识引用。
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