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医者与法
★『让行医者与法律同行』★
术前讨论相关医疗纠纷案例分析（二）
术前讨论内容不全面
(1)基本案情:患者孙某某,男,年11月25日主因“多饮、多尿15年,血糖控制不佳3个月余”入医院内分泌科住院。住院期间发现心电图异常,于11月30日行冠状动脉CTA检查,发现冠状动脉部分狭窄,12月5日转入心内科，12月6日行冠脉造影,术中见左前降支狭窄70%～80%,遂于前降支置入2枚支架。年12月9日出院后原告仍感胸闷等不适症状,并逐渐加重,于年3月12医院住院并行冠状动脉旁路移植术治疗,4月6日出院。
(2)争议焦点:原告认为在医院做完支架2个月后就发生心绞痛、左支干堵塞,是该院在医疗上处置失当,主治医师严重不负责任所致。医院认为对该原告诊断明确,原告具有行支架置入术的相关指征,在术前履行了相关的告知义务,原告及家属充分理解相关风险后,签字同意行介入术,手术过程顺利,医院行为相关的损害后果。
(3)鉴定情况:某鉴定机构对医院对原告的医疗行为是否存在过错,如存在过错,该过错与原告的损害之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定。鉴定意见认为:
医院存在不当之处。①诊断不全面。被鉴定人既往主动脉缩窄病史及手术史,医院在行PCI手术前未予以明确诊断,其诊断不全面。②本例因既往存在复杂心血管疾病病史,术前应充分讨论相关病情,以更好地为原告选择最佳的治疗方式;但该例术前讨论过于简单,仅为程式性表述,缺乏针对性,也未请心外科会诊,显示该院对被鉴定人病情重视不够③术前与患方沟通欠充分。本例手术告知书为程式性表格,未针对原告个体情况给予充分的书面告知,如结合既往疾病告知本次PCI手术的风险,以及PCI手术可能对其他术式选择的影响等。此外,医方在行冠状动脉造影时如能完善血管内超声（IVUS）等检查,则更有利对原告血管情况全面掌握。
对被鉴定人目前后果的因果关系分析。①从现有影像学资料看,可明确:被鉴定人孙某某PCI手术操作顺利,手术即刻效果满意,达到了预期的手术目的；其“左主干”属于此次手术的非干预血管,术中无损伤“左主干”之情况发生。②被鉴定人目前虽有不适主诉,但复查结果显示心功能情况尚可,也无桥血管缺血证据。③现有病历显示,被鉴定人术后3个月再发胸闷症状,前后2次冠状动脉造影结果对比,提示左主干病变明显加重,并因此于年3月12日行冠状动脉旁路移植手术治疗。因PCI手术操作不在“左主干病变“部位,故其发生与冠状动脉介入手术无直接关联。需要指出的是:被鉴定人患有十余年糖尿病病史,血糖控制不稳定,同时有高血压、动脉硬化等基础疾病,存在冠状动脉粥样硬化自身进展的危险因素和急性发病的潜在危险。年3月14日冠状动脉造影显示:原告主干远段80%狭窄,左前降支支架内未见狭窄,其左主干病变较PCI术前明显加重。鉴定机构认为，以现在医学理论，仍难以充分解释其术后左主干病变加速进展的原因,以临床经验观察及专家意见来看,考虑与其自身个人因素(如：糖尿病、脂代谢异常、凝血情况等因素)有关。其新发病变与冠状动脉介入手术无明显因果关系。
被鉴定人既往患有主动脉缩窄并行手术治疗,导致其内乳动脉不佳的情况,故“冠状动脉旁路移植术”未用左内乳动脉而用大隐静脉,可能带来其后冠状动脉旁路手术远期效果欠佳等问题。但需要指出的是:其内乳动脉不佳在先,故无论其是否行PCI手术,此问题均客观存在。所以,PCI手术与原告所称动脉旁路移植手术效果欠佳无明显关联。
医院在对被鉴定人的诊疗过程中,存在诊断不全面,原告病情重视不足,冠状动脉介入手术前与患方沟通欠充分等医疗缺陷行为,但PCI手术即刻效果满意,且被鉴定人术后3个月发生的左主干病变加重之情况与冠脉介入手术无直接因果关系。故此,医院之医疗缺陷与被鉴定人孙某某所称之不良后果无明显因果关系,上述缺陷不排除对其治疗方式的选择存在一定影响(根据其病情可对其进行PCI手术,也可以不急于进行PCI手术,待根据其病情充分论证后决定某种治疗方案,而医师应将不同治疗方案及利弊情况与原告进行较为详细的沟通,以便由原告选择决定)。
(4)法院裁判：一审法院判决认为,医院通过完善各项检查,对原告心脏病情给予了必要的