干货血糖高还会伤心糖尿病心脏自主 - 冠状动脉疾病

TUhjnbcbe - 2021/7/10 7:57:00

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糖尿病性心脏自主神经病变（cardiacautonomicneuropathy,CAN）损害支配心脏和血管的自主神经纤维，进而引起心率和血流动力学的异常。多伦多糖尿病神经病变共识小组将CAN定义为“排除其他原因后，已确诊糖尿病患者的心血管自主神经控制受损”。CAN的临床表现包括体位性低血压、静息心动过速、活动耐力下降、无症状性心肌梗死和术中发生心血管事件。CAN会增加糖尿病患者的死亡率，但临床上认识不足，相当一部分患者未得到诊断。

CAN的筛查

基于糖尿病控制和并发症试验(DCCT)/糖尿病干预和并发症的流行病学(EDIC)研究，确诊1型糖尿病（T1DM）15年后中CAN的发生率接近60%。年多伦多神经病变专家组共识指，糖尿患者存在下列情况需筛查心血管自主神经病变：有心血管自主神经病变症状不明原因的心动过速、体位性低血压、运动不耐受等；所有无心血管自主神经症状的2型糖尿病诊断时、1型糖尿病5年以上、血糖控制不佳、有心血管危险因素（血脂异常、高血压、吸烟），有糖尿病外周神经病变、有大血管和微血管病变并发症者，包括糖尿病患者大手术前风险评估，甚至运动前都要评估心血管自主神经病变。有体位性低血压的患者需每年进行随访，尤其是年龄大于50岁和伴有高血压者。专家小组建议冠状动脉疾病患者在围术期筛查CAN，作为风险评估的一部分。同样，美国糖尿病协会(ADA)指南建议对存在常见CAN症状（如站立时发生的头晕、乏力、心悸和晕厥）的患者行进一步评估，以排除CAN以外的原因，尤其是存在微血管/神经性并发症或无症状低血糖时。

CAN发生机制

糖尿病相关CAN是血糖控制、病程、血压以及衰老相关神经元死亡之间复杂的相互作用所致。高血糖激发了诱导氧化应激和*性糖基化产物的多种复杂机制和途径的级联反应，最终导致神经元功能障碍和死亡（图1）。高血糖增加线粒体产生游离活性氧，从而对供应这些周围神经的微血管造成氧化损伤。

图1.糖尿病患者高血糖与微血管并发症（如神经病变）相关的机制总结（PKC：蛋白激酶C；AGE：晚期糖基化终末产物；PARP：聚ADP核糖聚合酶；GAPDH：甘油醛-3磷酸脱氢酶；GSH：谷胱甘肽；NADH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸；TGF-β：转化生长因子β；VEGF：血管内皮生长因子；PAI-1：纤溶酶原激活物抑制剂-1；eNOS：内皮型一氧化氮合酶；IL-1：白细胞介素1；TNF-α：肿瘤坏死因子α；VCAM-1：血管细胞粘附分子1）

基于EURODIAB研究的结果，糖尿病的微血管改变，包括视网膜病变和蛋白尿，与CAN进展相关。已知细胞因子（IL-6、TNFα和C反应蛋白）生成增加以及炎症状态与CAN相关。CAN通常首先累及迷走神经（负责近3/4的心脏副交感神经活动）。迷走神经损伤导致静息性心动过速和副交感神经张力总体降低。CAN后期会从心室尖部开始发生去交感神经支配，逐渐蔓延至心底部。

诊断

CAN的诊断评估应包括交感神经和迷走神经功能检测。检测的金标准是于20世纪70年代开发的心脏自主神经反射试验（CARTs），通过各种操作下心率变异性和血压的变化评价自主神经反应是否正常。根据多伦多神经病变专家组共识，推荐使用20世纪80年代Ewing提出的心血管自主神经检查方法，包括Valsalva动作指数、立卧位心率改变、深呼吸心率差、体位性血压改变、持续握拳升压反应这五项标准（前三项为心率反射，后二项为血压反射），作为心血管自主神经病变检查的金标准，心率变异性（HRV）的长程时域和短程频域心率变异性指标中如两项或两项以上异常要考虑存在心血管自主神经病变。

测定心率对呼吸的反应：患者取仰卧位，控制呼吸频率为每分钟6次，通过心电图测量心率；呼气相和吸气相的心率相差15bpm视为正常。

站起后的心率反应表现为心率先升高后降低。正常情况下站立后第15次和第30次心跳的R-R间期差值应1.03。

心率对Valsalva的反应：正常应为先增加，随后明显下降，最长与最短R-R间期的比值1.2。

通过观察仰卧位收缩压的变化来评估交感神经功能，并在站立2min后再次测量，正常情况血压下降应10mmHg。

持续握力试验一手持握力计进行等长运动；对侧舒张压通常增加16mmHg。

突发运动功能障碍是自主神经系统损害的最早体征之一，可通过多种试验评估，包括体温调节出汗试验（TST）、定量舒缩轴突反射试验（QSART）、交感神经皮肤反应（SSR）和Silastic汗液印记试验。然而，CART仍然是金标准，其余检测仅在专科机构开展。

表1.标准心血管自主反射试验（CARTS）

临床表现与分类

基于诊断检测，CAN可分为三类：

1次心率检测异常或2次临界结果：早期受累

≥2次异常结果：明确受累

存在体位性低血压：重度受累

CAN分为亚临床期和临床期两个阶段。亚临床CAN指是基于心率变异性、压力反射敏感性和心脏成像的变化，而标准心脏自主神经反射试验结果无显著异常。当出现交感神经活性占主导，运动耐量下降、静息状态心动过速等症状时诊断为临床期。随着临床CAN的进展，会出现明显的体位性低血压。

治疗

一般而言，有两种针对CAN的治疗方法：一种旨在预防CAN的发生或进展，一种用于CAN的症状控制。在DCCT/EDIC研究中，T1DM的强化血糖控制可使CAN的发生率降低50%以上，且该获益能维持13-14年。对于T2DM患者，尚未证实更严格的血糖控制可减缓T2DM患者CAN的进展，但已证实减重和耐力运动（快走、慢跑、游泳、骑车）可获益。早期研究显示维生素E和维生素C对减缓CAN进展有一定疗效。此外，选择性β受体阻滞剂+安体舒通可改善静息性心动过速患者的心率变异性；ACEI/ARB类的疗效也有报道。对与重度CAN相关的体位性低血压应进行对症治疗。非药物治疗包括姿势调整，如下蹲、缓慢改变姿势。并且需要改变生活方式，如避免高碳水化合物饮食，增加液体摄入等。如果非药物方式治疗失败，可能需要药物干预，可选择的药物包括：

米多君是一种α-1肾上腺素能激动剂，是美国FDA批准用于症状性低血压的唯一药物。主要不良反应为感觉异常、仰卧位高血压、心动过缓、尿潴留和皮肤竖毛反应。

氟氢可的松是一种盐皮质激素，有保钠和保水作用，可扩充血容量，增加血管的肾上腺素能敏感性。不良反应包括仰卧位高血压、低钾血症、心力衰竭和液体潴留。

促红细胞生成素、去氨加压素、生长抑素类似物和非选择性β受体阻滞剂是其他可用于症状性低血压的药物。

来源：

1.AgasheS,PetakS.CardiacAutonomicNeuropathyinDiabetesMellitus.MethodistDebakeyCardiovascJ.;14(4):-.2.palloneV.UpdateontheImpact,DiagnosisandManagementofCardiovascularAutonomicNeuropathyinDiabetes:WhatIsDefined,WhatIsNew,andWhatIsUnmet.DiabetesMetabJ.;43(1):3-30.3.WitteDR,TesfayeS,ChaturvediN,EatonSE,KemplerP,FullerJH;EURODIABProspectiveComplicationsStudyGroup.Riskfactorsforcardiacautonomicneuropathyintype1diabetesmellitus.Diabetologia.;48(1):-71.4.DimitropoulosG,TahraniAA,StevensMJ.Cardiacautonomicneuropathyinpatientswithdiabetesmellitus.WorldJDiabetes.;5(1):17-39.5.糖尿病性心脏自主神经病变.中华高血压杂志,,16(2):-.