心血管疾病的发病率之高、危害性之大已是毋庸置疑的现实。随着临床研究的进展，一种被认为是正常的、睡得香的常见现象逐步浮出水面，并认定为是心血管疾病的独立危险因素和源头疾病——打呼噜！
均匀的呼噜倒是没什么。但是，如果睡时呼噜很大（一般超过60分贝），而且不均匀，总是打着打着就停止了呼吸，或呼吸停止达十几秒钟后被憋醒，急速地喘气。夜间反复多次发作，早晨起来感觉头昏脑胀，好像整夜没睡一样。一旦出现这类打呼噜就完全不一样了，往往会带来严重的后果。这种类型的打呼噜在临床上诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）。自上世纪末至今，众多临床研究表明，OSA参与了心血管疾病的发生和发展，是心血管疾病的独立危险因素和源头疾病！
OSA导致心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）的机制涉及慢性间歇性低氧、反复觉醒和胸腔压力波动所介导的交感神经兴奋、炎症反应、氧化应激及代谢紊乱等[1]，最终导致心血管疾病及其他脏器损害。反复觉醒引起交感神经激活，导致反复血压升高和代谢紊乱。此外，呼吸暂停发作期间呼吸努力增加导致胸腔内负压增大、静脉回流增加、右心室前负荷过重、左心室后负荷增加以及左心室壁应力急剧增加诱导交感神经兴奋，加速OSA相关CVD的进程。因此，OSA是CVD的独立危险因素和源头疾病，有效防治OSA对心血管疾病的防控意义重大。
一、OSA的危害与风险指数[2-14]
年的调查结果显示，睡眠呼吸暂停低通气指数（apneahyponeaindex，AHI）与高血压患病风险相关，AHI每增加10次/h，高血压患病率增加4.2%，这一相关性在50岁以下中青年男性中更为显著。OSA患者血压昼夜节律异常，表现为"非勺形"甚至"反勺形"。相关高血压常表现为夜间及晨起血压升高，或隐匿性高血压，单纯药物治疗降压效果较差，常需依赖联合OSA相关治疗。同时，血压的急性升高可能降低上气道肌肉张力，因此加强夜间血压控制可能对OSA治疗有益。
OSA与冠状动脉疾病风险的相关性男性高于女性。OSA严重度与心肌梗死面积相关，AHI为冠心病患者病死率的独立预测指标[4]。心肌梗死发生后，低氧性睡眠呼吸事件明显增加，形成恶性循环进而威胁患者生命。因此目前推荐，对于有夜间冠状动脉疾病症状发作的患者，无论性别，都应考虑OSA的可能性[5]。
睡眠及心脏健康研究（SHHS）结果显示，OSA患者房颤的发生率为正常受试者的4倍，肥胖和OSA是65岁以下人群房颤的独立危险因素[9]。此外，OSA相关心源性猝死高峰时间为午夜至凌晨6点，与非OSA患者（凌晨6点至10点）有显著差异，这可能与夜间交感神经兴奋性增加有关[10]。
OSA合并心力衰竭越来越受到重视，睡眠及心脏健康研究发现，OSA（AHI≥11）患者心力衰竭发生率增加2.38倍[11]。睡眠呼吸暂停与心力衰竭相互影响，OSA导致心力衰竭，而心力衰竭会导致中枢性睡眠呼吸暂停[12],合并睡眠呼吸暂停可能是难治性心力衰竭的原因之一。
二、OSA合并CVD的预警指标
行业已证实罹患心血管疾病的风险同OSA严重度密切相关，睡眠呼吸监测的AHI及血氧饱和度（SaO2）对高危人群具有预测作用。
1、OSA是继发性高血压的首位病因[26]。
2、年龄60岁，AHI20，夜间平均SaO%，最低SaO%可有效预测心跳骤停的发生风险[15]。
3、AHI为预测冠心病患者病死率的独立指标[4]。
4、当SaO2低于90%的睡眠时间12min时，其心血管相关死亡风险增加了59%，提示TS90%，而非ODI，是心血管死亡的独立预测因子[17]。
5、肥胖和OSA是65岁以下人群房颤的独立危险因素[9]。
6、OSA是脑卒中、老年性痴呆的独立危险因素[26]。
三、治疗OSA对心血管疾病防控的意义
治疗OSA合并CVD应采取涵盖两种疾病的联合策略。作为源头疾病，治疗OSA对于心血管疾病防控意义重大。
1．一级预防：
研究证实，治疗OSA可预防高血压发生，降低与OSA相关的心血管损伤风险[20-22]。
2．二级预防：
针对心血管疾病的二级预防指减少靶器官损害及改善预后。
1）OSA夜间治疗时长≥4h/夜的患者，其心血管风险显著降低[23]。
2）SAVE研究则从7个国家的89个临床中心纳入了例合并CVD的中重度OSA患者，随机接受夜间治疗，随访3.7年后发现治疗虽然改善了日间嗜睡症状、健康相关生活质量及心境障碍（特别是抑郁症状）等，夜间治疗时长≥4h/夜，心血管事件风险下降28%~71%，提示治疗持续时长和疗效之间存在"剂量-反应"关系[23-24]。
3）在HIPARCO研究中，顽固性高血压患者的24h平均血压下降值与夜间治疗持续时间呈线性正相关，夜间治疗每增加1h，平均血压下降1.3mmHg（1mmHg=0.kPa），收缩压下降1.9mmHg，舒张压下降1.0mmHg[25]。
理论上治疗OSA可降低CVD加重风险，因此，要明确OSA治疗对CVD的二级预防作用，对于已合并CVD患者来说，影响其预后和进展的因素很多，显然不能寄希望于单纯治疗OSA快速改善预后，联合治疗至关重要。
参考文献
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