项飞，尹力，蒋贲，等．桡动脉作为第二动脉旁路在冠状动脉旁路移植术中的临床应用[J]．中华外科杂志，，59（4）：-．
桡动脉作为第二动脉旁路在冠状动脉旁路移植术中的临床应用
项飞 尹力 蒋贲 邱志兵 徐明 *福华 汪黎明 蒋英硕 陈鑫
｛南京医院 医院 医院心胸血管外科｝
左胸廓内动脉至前降支旁路移植是心肌再血管化治疗的“金标准”。近年来有学者推荐对预期寿命超过5年的患者积极采用第二动脉旁路，以提高旁路血管的远期通畅率，进一步改善冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）患者的预后［1］。目前临床上第二动脉旁路多选择右胸廓内动脉或桡动脉。双侧胸廓内动脉获取时间较长，且用于部分患者可增加胸骨并发症；桡动脉取材简单，不影响胸骨血供，不增加胸部切口并发症，其长度可满足所有靶血管的需要。研究结果显示，对于适宜的靶血管，桡动脉旁路可取得高于静脉旁路而与右胸廓内动脉相似的远期通畅率［1］。尽管如此，目前桡动脉在CABG中的应用仍未普及。美国胸外科医师协会成人心脏外科数据库的统计资料显示，年美国仅有5.5%的单纯CABG使用了桡动脉［2］。临床医师对桡动脉取材后局部并发症、桡动脉旁路血管痉挛、远期通畅率和临床获益等因素仍存疑虑［3］。我们将我院近12年来应用桡动脉作为第二动脉旁路行CABG的经验介绍如下，希望为同道开展相关手术提供借鉴。
资料与方法
一、一般资料回顾性分析我科年4月至年8月同时使用左胸廓内动脉和桡动脉作为旁路材料的连续CABG患者，排除同时使用右胸廓内动脉的患者。共入选患者例，男性例，女性例；年龄（63±10）岁（范围：36~86岁），65岁以上患者占43.9%（/），75岁以上患者占9.2%（54/）。合并糖尿病者例，合并外周动脉疾病者19例，脑卒中病史者78例。本组术前心绞痛不稳定者占88.4%（/），无术前急性心肌梗死者。冠状动脉造影显示，多支血管病变（两支或三支血管病变）例，左主干病变例。陈旧性心肌梗死57例，术前慢性心力衰竭症状17例（纽约心脏病协会分级Ⅱ~Ⅲ级），合并左心室收缩功能不全（射血分数≤50%）70例，射血分数≤35%者13例。例患者术前合并中度以上的二尖瓣关闭不全，其中16例为重度二尖瓣关闭不全。二、手术方法1.适应证和禁忌证：适应证包括左主干或多支血管病变、预期寿命≥5年、严重的靶血管狭窄（前降支或回旋支系统靶血管狭窄≥75%，右冠状动脉系统靶血管狭窄≥90%）。禁忌证包括抢救性手术、有左桡动脉穿刺史或左前臂动静脉瘘。2.术前评估：常规进行改良Allen试验（以6s为阳性），双上肢血管超声影像学评估，排除尺动脉闭塞或血流代偿不良，桡动脉直径1.5cm、血流异常、内膜斑块或狭窄的病例。3.桡动脉取材：常规取左侧桡动脉。全身麻醉后，与左胸廓内动脉同时取材。自左前臂内侧开放切口带蒂no-touch技术获取，离断桡动脉前给予半量肝素化，自桡动脉远心端注入3~5ml肝素罂粟碱溶液。离断的桡动脉浸泡在肝素罂粟碱溶液中。我科采用下述方法配置肝素罂粟碱溶液：将2ml30g/L罂粟碱溶液加入28ml生理盐水中，取5ml混合液与5ml含25U/ml肝素的生理盐水溶液混匀。4.心脏手术：采用心肺转流或非体外循环下CABG。根据患者靶血管和升主动脉情况，确定桡动脉旁路对应靶血管吻合位置和对应近端吻合口位置，对应靶血管可选择钝缘支、对角支、中间支、后室降支或后室侧支，可行单个远端吻合口或行序贯旁路，近端吻合口位置可选择升主动脉前壁、静脉旁路或左胸廓内动脉。年1月起我科对所有CABG患者常规进行术中即时流量测定，本组共例连续患者接受测定。患者近端吻合完成、开放主动脉侧壁钳（恢复桡动脉旁路血流）后开始静脉泵入地尔硫0.2~0.5μg·kg－1·min－1，气管插管拔除后改口服地尔硫缓释片90mg/d或氨氯地平缓释片5mg/d，维持到术后6个月。三、术后随访年1月至年8月接受手术的例患者，于出院后3个月和6个月和1年进行常规门诊随访，之后每年随访1次。门诊随访时，常规进行心电图检查，对疑有心肌缺血的患者进行冠状动脉CT或冠状动脉造影。对门诊失访的患者常规进行电话随访，随访内容包括：术后生存状态、心绞痛情况、有无新发心肌梗死、有无术后再次再血管化治疗和药物使用情况。随访截至年1月。四、统计学方法正态分布定量资料以x±s表示，非正态分布定量资料以M（QR）表示，分类资料以频数和百分比表示。结果
一、手术结果本组患者亚急诊或急诊手术13例，其余例均为择期手术。体外循环手术例，其中11例患者术中（旁路移植前）使用主动脉内球囊反搏辅助。43例患者同期接受心脏瓣膜手术，其中二尖瓣手术30例（置换17例，成形13例）；3例患者同期行右冠状动脉内膜剥脱。所有患者均取材左侧桡动脉，1例患者取双侧桡动脉。远端吻合口（3.6±0.9）个（范围：2~6个），其中动脉旁路远端吻合口（2.1±0.3）个（范围：2~5个）。6例行桡动脉序贯吻合，例桡动脉远端吻合至钝缘支，13例吻合至对角支，6例吻合至中间支，6例吻合至后室降支。所有靶血管近端狭窄程度均70%，其中72.5%（/）的患者狭窄程度90%，6例桡动脉吻合至后室降支的患者近端狭窄均90%。例患者术中即时流量测定结果显示，桡动脉旁路血流均满意，流量（29.8±10.2）ml/min（范围：10~ml/min），搏动指数2.5±1.4（范围：0.7~5.0），无患者流量10ml/min或搏动指数5。二、术后结果术后30d内无死亡，30d后院内死亡2例，1例为术后呼吸衰竭并发肺部感染，自行出院，1例为术后大面积脑梗死，自行出院。术后ICU停留时间为22（24）h，3例患者因呼吸衰竭再入ICU。术中输注红细胞悬液45例，因出血二次开胸探查5例。术后延迟气管拔管（24h）62例，急性肾损伤12例（3例接受连续性肾脏替代治疗），脑卒中3例，纵隔感染8例，无围手术期心肌梗死。年1例患者出现左手桡侧掌面和背面轻度感觉减退，但左手活动和肌力正常。年1例患者因切口皮下血肿接受清创，无患者术后出现肢端缺血或切口感染。三、随访结果年1月至年8月手术患者的随访率为87.0%（/），随访时间为3.2（2.4）年，累积随访时间为.7患者年。随访期间死亡2例，均死于脑卒中，另发生脑卒中3例，无心肌梗死，无需要再次再血管化治疗者。2例患者随访期间因发生心绞痛或出现疑似心绞痛症状行冠状动脉造影检查，结果提示桡动脉旁路血管通畅（图1）。图1 桡动脉作为第二动脉旁路行冠状动脉旁路移植术患者（男性，62岁）术后58个月冠状动脉造影图像：可见主动脉-桡动脉旁路-第二钝缘支通畅讨论
CABG中使用桡动脉作为第二动脉旁路是近年来的临床热点问题，对于桡动脉旁路的围手术期痉挛、远期通畅率和预后改善等问题尚有争论。随着研究的深入，目前对于这些问题已有一些新的认识。我们回顾近12年来例左主干或多支病变患者使用桡动脉作为第二动脉旁路进行CABG的结果，取得了满意的近远期疗效。现结合已有研究证据，针对上述问题进行简要讨论。已有大样本研究结果显示，经过充分的术前评估，桡动脉取材是安全的，对术侧肢端血供和手部功能造成影响的可能性很小［4］。本组患者术前常规结合改良Allen试验和血管超声影像学评估尺动脉的血流代偿情况，全组无一例患者术后发生肢端缺血。由于血管壁为肌性结构，桡动脉围手术期易发生痉挛。我们术中常规经开放切口、严格no-touch技术带蒂取桡动脉，离断桡动脉后用罂粟碱肝素溶液浸泡，围手术期和术后6个月内使用钙离子拮抗剂预防痉挛；经上述处理，全组患者无围手术期心肌梗死发生。虽有少数研究结果提示，桡动脉旁路通畅率低于左胸廓内动脉旁路和静脉旁路，尤其女性应慎用［5］；但大部分学者认为，桡动脉旁路的远期通畅率高于静脉旁路［6,7,8,9］，与右胸廓内动脉相似［10］。一项大规模CABG术后长期冠状动脉造影随访研究结果显示，桡动脉旁路术后1年通畅率为96%，4年通畅率达89%［11］。目前的研究进展表明，靶血管近端狭窄程度和远端径流是影响桡动脉旁路竞争血流、旁路血管闭塞、远期通畅率的重要因素［1］。因此，为了避免竞争血流，欧美的临床指南均推荐桡动脉旁路用于近端病变70%（或表述为严重病变）的靶血管［12,13］，也有研究结果显示，桡动脉旁路吻合于狭窄90%的靶血管可进一步降低远期再狭窄率［8，10］。我们在临床实践中，优先选择将桡动脉旁路移植至左冠状动脉系统近端管腔狭窄90%的靶血管上，慎用于狭窄为70%~90%的左冠状动脉病变和90%的右冠状动脉病变，禁用于狭窄70%的左冠状动脉病变和狭窄90%的右冠状动脉病变。另外，为了保证所有桡动脉旁路均有良好的远端径流，我们对于使用桡动脉旁路的患者术中严格行即时流量测定，保证满意的旁路流量。本组结果显示，所有桡动脉旁路流量满意，围手术期无心源性死亡或心肌梗死。本组患者未能接受系统的术后冠状动脉造影随访，难以分析桡动脉旁路通畅率。但是，良好的靶血管选择和术中即时流量测定可能有助于提高桡动脉旁路通畅率。年发表的一项纳入6项随机对照试验的Meta分析结果显示，桡动脉旁路患者术后5年复合终点事件（全因死亡、心肌梗死和再次再血管化治疗）发生率低于静脉旁路患者（HR=0.67，95%CI：0.49~0.90），术后50个月的冠状动脉影像随访结果显示，桡动脉旁路通畅率高于静脉旁路（HR=0.44，95%CI：0.28~0.70）［14］。本研究随访结果显示，近5年手术的例患者，在随访期间无心源性死亡、非致死性心肌梗死或再次再血管化。因此，对于靶血管条件合适的患者，桡动脉作为第二动脉旁路可能有助于改善患者的远期预后。本研究为回顾性队列研究，未能对所有入组患者进行系统的随访，且随访时长有限，难免存在偏倚，难以推断该组患者的远期预后，需进一步随访研究。参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
[1]AldeaGS,BakaeenFG,PalJ,etal.TheSocietyofThoracicSurgeonsClinicalPracticeGuidelinesonArterialConduitsforCoronaryArteryBypassGrafting[J].AnnThoracSurg,,(2):-.DOI:10.6/j.athoracsur..09..
[2]ElBardissiAW,ArankiSF,ShengS,etal.Trendsinisolatedcoronaryarterybypassgrafting:ananalysisoftheSocietyofThoracicSurgeonsadultcardiacsurgerydatabase[J].JThoracCardiovascSurg,,(2):-.DOI:10.6/j.jtcvs..10..
[3]陈绪*,王辉山.重视桡动脉旁路在冠状动脉旁路移植术中的地位并着力推进其在中国人群中的应用[J].中华医学杂志,,99(42):3-.DOI:10./cma.j.issn.-..42..
[4]MeharwalZS,TrehanN.Functionalstatusofthehandafterradialarteryharvesting:resultsin3,cases[J].AnnThoracSurg,2,72(5):-.DOI:10.6/s-(01)-0.
[5]KhotUN,FriedmanDT,PetterssonG,etal.Radialarterybypassgraftshaveanincreasedoccurrenceofangiographicallyseverestenosisandocclusion