摘要
背景：缺血性心脏病是引起院外心脏骤停的主要原因。即可冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在无ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心脏停搏后成功复苏的患者中的作用仍不明确。
方法：在这项多中心试验中，我们将例无STEMI症状的心脏停搏患者进行随机分组，分别接受即可冠状动脉造影或延迟至神经功能恢复后的冠状动脉造影。有适应症的患者均接受了PCI治疗。主要终点是90天生存率。次要终点包括脑功能良好或有轻至中度失能的情况下90天生存率、心肌损伤、儿茶酚胺类药物支持的持续时间、休克标志物、室性心动过速复发、机械通气的持续时间、大出血、发生急性肾损伤、需要肾脏替代治疗、达到目标体温所需的时间以及离开重症监护病房的神经系统状况等。
结果：90天时，即可血管造影组例患者中有例（65.5%）存活，延迟血管造影组例患者中有例（67.2%）存活（比值比0.89；95%CI，0.62-1.27；P=0.51)。即刻血管造影组和延迟血管造影组患者达到目标体温所需的中位时间分别为5.4小时和4.7小时（几何平均值之比1.19；95%CI，1.94-1.36）。其他次要终点无显著组间差异。
结论：在无STEMI指征且院外心脏停搏后成功复苏的患者中，就90天的总生存率而言，即刻血管造影策略并不优于延迟血管造影策略（有荷兰心脏研究所和其他机构资助；COACT在荷兰试验注册号为NTR）。
前言
在欧洲和美国，院外心脏停搏是导致死亡的主要原因。尽管复苏和重症监护领域取得了进展，但心脏停搏患者的预后仍然很差。
目前推荐的复苏后治疗包括目标体温管理、重要器官支持和治疗心脏停搏的潜在原因。然而，心脏停搏的原因在事件发生后短时间内往往不清楚，缺乏明确的诊断可能导致相关治疗的不确定性。
心脏停搏的最常见原因是缺血性心脏病，据报道，在被复苏并转诊接受即刻冠状动脉造影的患者中，多达70%有冠心病。如果心肌梗死时引起心脏停搏的原因，立即经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可挽救心肌、改善循环功能，防止危及生命的心律失常复发。目前欧洲和美国的指南建议患ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心脏停搏患者接受即刻冠状动脉造影和PCI。
对于心电图（ECG）上无ST段抬高的心脏停搏患者，即刻冠状动脉造影的作用仍然是一个有争议的问题。目前缺乏来自随机试验的数据，观察性研究显示，即刻冠状动脉造影和PCI对这一患者群体预后的一项相互矛盾。
心脏停搏后冠状动脉造影（COACT）试验旨在验证以下假设：在没有STEMI且心脏停搏后被成功复苏的患者中，即刻冠状动脉造影（必要时做PCI）策略在总生存率方面优于延迟冠状动脉造影策略。
方法
试验设计和监察
COACT试验是一项研究者发起的、随机、开放标签、多中心试验，本试验对在ECG上无ST段抬高，并且心脏停搏后被成功复苏的患者比较了即刻冠状动脉造影和延迟冠状动脉造影策略。
临床研究组织（临床研究单位心脏病学VUmc）负责维护和监察患者数据。
受试者
纳入标准：在院外心脏停搏时出现初始可电击心律，并且自主循环恢复后失去知觉。
排除标准：急诊ECG上有STEMI指征、休克或导致心脏停搏的明显非冠状动脉原因。
随机化和治疗
本试验在急诊科筛选患者，确定是否符合纳入标准。利用网络随机化系统（CastorEDC）以1:1的比例将符合纳入标准的患者随机分组，分别接受即刻血管造影或延迟血管造影，即刻造影组尽快实施造影，并在随机分组后2小时内开始。延迟造影组在患者神经功能恢复后实施造影，一般是在患者离开重症监护病房之后进行。抗凝剂和血运重建策略的选择由治疗医师自行决定，但建议对疑似不稳定的所有冠状动脉病变进行治疗（根据冠状动脉造影结果评估，不稳定病变的定义为狭窄至少70%并且有斑块破裂特征，包括不规则、夹层、模糊后血栓的冠状动脉病变）。
对于多支血管病变患者，建议医院的心脏团队方案及心脏外科与介入治疗狭窄冠脉（SYNTAX）评分采用血运重建策略。SYNTAX评分反映了冠状动脉血管系统的综合造影评估，评分≤22分表示解剖结构复杂程度较低，评分23-32分表示解剖结构复杂程度中等，评分＞32分表示解剖结构复杂程度较高（最低评分为0分，评分无上限）。
随访和终点
本试验的主要终点是90天生存率。
次要终点包括脑功能良好或有轻至中度失能的情况下90天存活率、根据肌钙蛋白水平量化的心肌损伤、肌酸激酶和肌酸激酶MB水平升高（报告为曲线下面积）、根据急性肾损伤网络定义的基线肾损伤、需要肾脏替代治疗、达到目标体温所需的时间、儿茶酚胺类药物或正性肌力药治疗的持续时间、离开重症监护病房时的神经系统状况、休克指标、需要除颤或电复律的室性心动过速复发、机械通气的持续时间以及高级心肌梗死溶栓（TIMI）标准定义的大出血。
统计分析
本试验对主要终点90天存活率的评估具有统计学效能。
我们计算得出，在5%的双侧显著性水平采用卡方检验进行评估时，本试验每组需要纳入例患者，从而以85%的统计学功效检测出即刻血管造影组和延迟血管造影组之间40%的90天存活率差异（即刻造影组生存率45%vs.延迟造影组生存率32%）。考虑到患者失访，我们将样本量增加10%，患者总人数达到例）。
本试验采用了适应性设计，如果存活率明显但小于上述40%的差异，则允许增加样本量。
采用卡方检验或Fisher精确检验比较分类数据（主要和次要终点），表示为数字和百分比。比值比报告为效应估计值和95%CI。我们仅报告了主要分析的P值。次要终点的95%CI未进行多重性校正，因此从这些区间得出的推论可能无法重复。本试验对8个预设亚组进行了分析。
结果
受试者
从年1月至年7月，共计纳入荷兰19家参与中心例心脏停搏后被复苏，并且ECG上午ST段抬高的患者（参见补充附录图S1）。
排除撤回书面知情同意的患者后，本试验中例患者（97.5%）有可供评估的数据；其中例患者被分配到即刻造影组，例被分配到延迟造影组。基线特征参见表1。患者平均（±SD）年龄为66.3岁±12.6岁，男性患者占79.0%。
表1.受试者基线特征。
研究纳入例患者，分为即刻造影组（n=）和延迟造影组（n=）。分别评估了患者的人口学特征、合并症、ECG表现、基线实验室检查等。
治疗
即刻造影组例患者中的例（97.1%）和延迟造影组例患者中的例（64.9%）接受了冠状动脉造影。在即刻造影组和延迟造影组中，从随机分组到行造影的中位时间分别为0.8小时和.9小时。即刻造影组和延迟造影组中分别有3.4%和7.6%的患者出现急性血栓闭塞。即刻造影组和延迟造影组中分别33.0%和24.2%的患者接受了PCI；分别有6.2%和8.7%的患者接受了冠状动脉旁路移植术。
即刻造影组接受糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗的患者比例高于延迟造影组，延迟造影组接受水杨酸盐、P2Y12抑制剂或两者治疗的患者比例高于即刻造影组。
表2.冠状动脉疾病的操作、治疗和特征。
即刻造影组例患者中有例（97.1%）和延迟造影组例患者中例（64.9%）接受了各种忙造影。在即刻造影组和延迟造影组中，从随机分组到行造影的中位时间分别为0.8小时和.9小时。即刻造影组和延迟造影组中分别有3.4%和7.6%的患者出现急性血栓闭塞。即刻造影组和延迟造影组中分别有33.0%he24.2%的患者接受了PCI；分别有6.2%和8.7%的患者接受了冠状动脉旁路移植术。
即刻造影组共有13例患者采用了延迟策略，延迟造影组共有3例患者采用了即刻策略（参见补充附录表S2）。
每组均有90%以上的患者接受了目标体温管理和机械通气治疗。在接受目标体温管理的患者中，即刻造影组和延迟造影组患者达到目标体温所需的中位时间分别为5.4小时和4.7小时（几何平均值之比，1.29；95%CI，1.04-1.36）。
主要终点和次要终点
临床终点情况参见表3。90天时，即刻造影组例患者中的例（64.5%）和延迟造影组例患者中的例（67.2%）存活（主要终点）（比值比0.89；95%CI，0.62-1.27；p=0.51)(表3和图1）。敏感性分析显示两组主要终点无显著差异。亚组分析提示，疗效因年龄（交互作用p=0.）和冠心病史（交互作用p=0.）不同而存在异质性。试验中未发现治疗与亚组之间有其他交互作用。
表3.临床终点。
评估了即刻造影组和延迟造影组的主要终点（90天生存率）和次要终点情况。结果显示，即刻造影组例患者中的例（64.5%）和延迟造影组例患者中的例（67.2%）存活（主要终点）（比值比0.89；95%CI，0.62-1.27；p=0.51）。敏感性分析显示两组主要终点无显著差异。
图1.心脏停搏后接受即刻后延迟冠状动脉造影患者的Kanplan-Meier生存估计值。
评估了两组在90天时的存活率，结果显示无显著差异。
讨论
与较低FeNO基线水平（＜25ppd）的患者相比，具有较高FeNO基线水平（50＞FeNO大于等于25[ppd]或≥50ppd）的患者接受度匹鲁单抗治疗在改善FEV1水平上获益更大（补充材料图S3和表S5）。对于FeNO基线水平为25。
我们的研究未证实既往观察性研究的结果，即无STEMI的心脏停搏患者接受即刻冠状动脉造影有生存获益。这一差异可能与既往研究属于观察性研究，可能导致了选择偏倚，偏向于对推测预后较好的患者采取即刻冠状动脉造影策略。
我们的结果也与几项随机试验的结果一致，即在未发生心脏停搏且无ST段抬高的心肌梗死患者中，即刻造影与延迟造影相比不生存获益。
早期冠状动脉介入治疗无获益的另一个原因可能是大多数非幸存者死于心脏停搏后的神经系统并发症。这一研究发现与其他复苏研究的结果一致。据报道，神经损伤所致死亡率是心脏原因所致死亡率的3倍以上。
在COACT试验中，延迟造影组患者接受水杨酸盐或P2Y12抑制剂（或两者）治疗的可能性高于即刻造影组患者。这个观察结果说明即刻造影的结果影响了治疗，因为无冠状动脉造影显示冠心病指征的患者不需要抗血小板治疗。相比之下，即刻造影组患者接受糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗的可能性较高，这种抑制剂更常用于血栓性病变紧急PCI的情况下。
我们的试验有几个局限性需要注意。
①我们仅在本试验纳入期的最后阶段获取了患者筛查数据。
②由于试验的性质。
③我们的结果不适用于休克、重度肾功能障碍或ST段持续抬高患者，因为本试验将这些患者排除。
④在随机分组的患者中，有2.5%的患者应撤回知情同意而无法评估。最后，COACT试验中存活患者的实际中百分比高于样本量计算时预期的百分比，这可能影响了试验的统计学效能。
总之，这些随机、多中心试验纳入院外心脏停搏后被成功复苏，有可电击心律、无STEMI指征，且心脏停搏无非冠状动脉原因的患者，结果显示在90天生存率方面，即刻造影处理并未优于延迟造影策略。
1.PatelN,PatelNJ,MaconCJ,etal.Trendsandout