摘要
大约50%的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者伴有多支冠状动脉疾病，这与复发性缺血事件的发生率和死亡率增加有关。根据近期公布的证据，对阻塞性非罪犯病变进行分步经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的策略应作为这些患者的治疗金标准。然而还存在一些尚未解决的问题，如分步PCI的最佳时机尚未完全确定。此外，对中度非罪犯病变的评估仍是临床难题，因为压力导丝无法正确那些延迟治疗安全的患者。冠脉内成像可能有助于确定未经治疗的非罪犯病变，包括易损斑块等，这些斑块可能预示着未来心血管事件的更高风险。然而，到目前为止，还没有研究表明预防性PCI治疗易损斑块或更强化的药物治疗与临床预后的改善相关。在这篇综述中，我们讨论了STEMI患者非罪犯斑块管理的最新理念，提出了一种诊断和治疗算法来指导临床医生的实践。还强调了未来研究中需要解决的相关问题。
关键词：非罪犯病变；进行冠脉综合征；精准医学；光学相干断层扫描；血流储备分数
前言
多达一半的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者伴有多发冠状动脉疾病（CAD)。最新的美国心脏病学会-美国心脏协会和欧洲心脏病学会指南仅对非罪犯病变的治疗给出Ⅱa类推荐，尽管最近的研究表明，与仅治疗罪犯血管的策略相比，通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对非罪犯病变进行阶段性完全血运重建的策略产生了净临床益处。
然而，关于对重要的非罪犯病变进行分步PCI的最佳时机尚未完全确定。此外，在STEMI伴多支冠状动脉病变患者中，大约70%的冠状动脉病变是中度冠状动脉狭窄（50-70%的直径狭窄），哪些中度非罪犯病变可以从PCI中获益还没有明确定义。
在这方面，血管内成像的使用可能有助于临床医生确定那些未经治疗的非罪犯病变具有易损特征的患者，这些患者未来发生心血管事件的风险更高。
主题内容
非罪犯冠状动脉病变的经皮治疗：何种病变？何时治疗？
在过去的几年内，一些中等规模的试验表明完全血运重建是安全的，同时降低了重复血运重建的风险。最近公布的COMPLETE试验结果证实，中位随访3年，与仅罪犯血管PCI相比，以完全血运重建为目的的非罪犯病变分步PCI与心肌梗死（MI）和心血管死亡复合终点事件减少26%有关。
因此，需要进一步的研究来明确哪些重要的非罪犯病变应该在住院期间早期治疗，或者可以在出院后安全地推迟治疗。
有创功能评估在中度非罪犯血管狭窄中的作用
虽然阻塞性非罪犯病变（＞70%直径狭窄）的PCI治疗现在已经被证实可获得更好的临床获益，这种病变约占STEMI合并多支冠脉病变患者非罪犯斑块的70%，中等程度的非罪犯冠脉病变常常是临床难题。
强有力的证据支持使用对缺血的生理学评估来指导血运重建，这一点在稳定型冠心病患者中尤为正确。最近的大型、多中心、随机临床试验表明，在STEMI治疗中，通过测量FFR来指导非罪犯血管病变的血运重建安全有效。尤其是COMPARE-ACUTE和DANAMI3-PRIMULTI研究表明，与直接PCI后没有进一步有创干预相比，STEMI伴多支冠状动脉病变患者使用FFR指导PCI进行完全血运重建分别在12个月和27个月的中位随访期内降低了未来事件的风险。
在给予腺苷时，ACS患者可能表现为冠状动脉微血管扩张的短暂损害，未达到最大充血状态导致FFR值出现假阴性结果（＞0.80）。这种过敏微血管功能障碍是由多种相互作用引起的，如血管收缩剂释放增加，非罪犯斑块破裂引起的远端栓塞，心血管危险因素引起的预先存在的微血管功能障碍，或ACS期间的炎症激活。此外，左心室舒张末期压力升高可能会导致心肌灌注受损与充血反应迟缓（图1）。
图1.心梗后急性期间接受FFR评估的ACS患者对腺苷反应迟钝的微血管病理生理学。
冠脉微血管功能障碍是由多种相互作用引起的，如血管收缩剂释放增加，非罪犯斑块破裂引起的远端栓塞，心血管危险因素引起的预先存在的微血管功能障碍，或ACS期间的炎症激活。此外，左心室舒张末期压力升高可能会导致心肌灌注受损与充血反应迟缓。
除了关于哪种技术是非罪犯病变功能评估最可靠的争论外，FFR和iFR应用的时机也备受争议。评估不同时间点（急性期和亚急性期）压力导丝测量的重复性的研究证实，在STEMI急性期，由非罪犯血管供应的心肌区域存在一过性微血管功能恶化，这种情况随着时间的推移而消失，这可能会影响iFR和FFR的测量。
最后但并非最不重要的一点是，在处理ACS患者的非罪犯病变时，人们应该记住，由于血管收缩增强，在急性期进行冠状动脉造影时，可能会高估非罪犯冠状动脉狭窄的严重程度，这可能会影响血管重建的决策。因此，只要有可能，建议在冠状动脉造影和功能评估中都使用血管扩张剂，以获得对血管大小的压力指数的可靠评估。
表1.评估ACS患者非罪犯病变的压力或血流指标变化的研究汇总。
表中列举了相关研究的受试者情况、急性期和随访之间的中位时间间隔、主要终点，结果显示，在急性期，由于急性冠脉综合征期间静息冠状动脉血流增加，iFR可能高估非罪犯病变的严重程度，而FFR可能会低估次最大腺苷诱导充血的结果。
非罪犯病变的延迟血运重建：ACSvs.稳定型心绞痛患者
在最新的欧洲心脏病学会（ESC）关于心肌血运重建的指南中，FFR或iFR用于冠状动脉狭窄的功能评估获得了ⅠA级推荐。
最近的一些随机试验探讨了FFR引导下对ACS伴多支血管疾病患者非罪犯病变进行血运重建的安全性，这些试验只