一、2型糖尿病
及相关危险因素诊疗
1 MMC代谢性疾病的综合控制目标
1.1 HbA1C的控制目标：
制定糖尿病患者HbA1C目标应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
(1)HbA1C8%：对于曾出现严重低血糖、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症患者，血糖控制目标可适当放宽至HbA1C8%。
(2)HbA1C7%：对多数非妊娠成人患者合理的HbA1C7%可以减少糖尿病微血管并发症。
(3)HbA1C6.5%：对于部分无明显低血糖或其他药物不良反应且病程较短、预期寿命较长、未合并明显心血管疾病的2型糖尿病患者，建议更为严格的HbA1C6.5%。
(4)HbA1C5.7%：HbA1C处于5.7%～6.4%之间的人群是发展为糖尿病的高危人群，建议及早进行干预，控制HbA1C5.7%可延缓甚至避免其进展为糖尿病。
1.2 血压控制目标
(1)对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者，血压控制目标为/80mmHg(1mmHg＝0.kPa)；
(2)对于高龄、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者，严格血压控制可能会因脏器血流灌注压不足而导致严重不良后果，目标值可适当放宽至/90mmHg。
1.3 血脂控制目标
(1)LDL-C2.6mmol/L(未合并动脉粥样硬化性心血管疾病，ASCVD)。
(2)LDL-C1.8mmol/L(合并动脉粥样硬化性心血管疾病，ASCVD)。
(3)HDL-C1.0mmol/L(男性)
1.3mmol/L(女性)。
(4)TG1.7mmol/L。
1.4 代谢综合达标
综合达标：HbA1C7%，血压/90mmHg和LDL-C2.6mmol/L。
2 理想的心血管健康量值(ICVHMs)
年美国心脏协会(AHA)定义了理想心血管健康，包括以下7项指标：不吸烟或戒烟1年以上、理想的体重指数、目标量的体力活动、健康饮食及严格血糖、血压和总胆固醇的控制。基于中国2型糖尿病患者及糖尿病前期人群研究发现严格遵循理想心血管健康指标，可显著降低心血管并发症的发生。
(1)不吸烟或戒烟12个月可以显著降低糖尿病前期和糖尿病患者心血管并发症的发病率。
(2)体重指数(BMI)主要有世界卫生组织(WHO)标准、亚洲标准和我国制定的中国参考标准(表1)。通过对中国人群BMI进行分组，(A)BMI23kg/m2；(B)23kg/m2≤BMI25kg/m2；(C)BMI≥25kg/m2，发现BMI23kg/m2可以显著降低糖尿病前期和糖尿病患者心血管并发症的发病率。因此，目前MMC关于体重管理的控制目标为BMI23kg/m2。
表1不同体重指数(BMI)标准(kg/m2)
BMI分类
WHO标准
亚洲标准
中国标准
体重过低
18.5
18.5
18.5
正常范围
18.5～24.9
18.5～22.9
18.5～23.9
超重
≥25
≥23
≥24
偏胖
25～29.9
23～24.9
24～27.9
肥胖
≥30
≥25
≥28
(3)体力活动：≥分钟/周中等强度体力活动；或≥75分钟/周剧烈强度体力活动；或≥分钟/周中等＋剧烈强度体力活动；
(4)蔬菜和水果摄入量≥4.5cups/天；
(5)总胆固醇5.17mmol/L(未经治疗)；
(6)血压小于/80mmHg(未经治疗)；
(7)理想的糖化血红蛋白(糖尿病前期小于5.7%或糖尿病6.5%)。
此外，以下6种生活方式和临床指标与心血管疾病发病相关：
(1)饮酒：大量饮酒增加心血管发病风险；
(2)睡眠：保持健康的睡眠习惯，每天应至少保证6～8小时睡眠时间；
(3)饮茶：有饮茶习惯者比不饮茶者心血管疾病发病风险低；
(4)空气污染：空气污染指数API75，心血管疾病发病风险低；
(5)eGFR60ml·min－1·(1.73m2)－1，心血管疾病发病风险增加；
(6)尿微量白蛋白与肌酐比(UACR)≥30mg/g，心血管疾病发病风险增加。
注：1杯＝g带皮水果或70g白菜，具体可参考参考美国农业部(USDA)营养餐盘。
大量饮酒：男性：每周21drinks
女性：每周14drinks
1drink相当于14g纯酒精
3 2型糖尿病降糖药物治疗规范
3.1 2型糖尿病降糖药物治疗流程(图3)
注：GLP-1：胰升糖素样肽1；SGLT-2：2型钠葡萄糖共转运体；DPP-4：二肽基肽酶Ⅳ；TZDs：噻唑烷二酮类；SUs：磺脲类
▲图32型糖尿病降糖药物治疗流程
说明：
(一)二甲双胍
(1)降糖疗效：二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物，只要患者耐受并且没有禁忌，可长期使用。二甲双胍单药治疗可使HbA1C下降1.0～1.5%。在新诊断糖尿病中，也可使HbA1C下降1.8%。在相似的基线HbA1C人群中，mg/d的二甲双胍相较于其他口服降糖药显示出更强的降糖疗效。DPP研究也发现，二甲双胍有利于预防中青年或超重的糖耐量受损的患者发展成为2型糖尿病患者。
(2)大血管并发症：二甲双胍具有明确的心血管保护作用。UKPDS研究证明，二甲双胍可显著降低肥胖的2型糖尿病患者全因死亡和心梗风险；SPREAD研究也证实，在我国有冠心病病史的2型糖尿病患者中，与格列吡嗪组相比，二甲双胍组的主要心血管事件发生率显著下降。
(3)微血管并发症：二甲双胍对微血管保护的直接证据依据尚不足。二甲双胍可用于eGFR≥60ml·min－1·(1.73m2)－1患者且不需要调整剂量。但是，eGFR处于45～60ml·min－1·(1.73m2)－1时，需要减量使用。二甲双胍禁用于eGFR45ml·min－1·(1.73m2)－1患者。
(二)α糖苷酶抑制剂
(1)降糖疗效：可显著降低糖耐量受损者发生2型糖尿病发生危险；MARCH研究表明，在新诊断的中国2型糖尿病患者中，每天mg阿卡波糖的降糖效果与每天0mg的二甲双胍疗效相当。多中心前瞻性干预研究结果证实α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)在中国2型糖尿病患者中作为单药起始治疗的安全性和有效性。
(2)大血管并发症：STOP-NIDDM研究和MeRIA研究分别表明，阿卡波糖可显著降低糖尿病前期和2型糖尿病患者心血管事件风险。MeRIA研究还发现阿卡波糖对心衰风险也有改善。
(3)微血管并发症：α糖苷酶抑制剂对微血管保护的直接证据依据尚不足。阿卡波糖可用于eGFR≥30ml·min－1·(1.73m2)－1患者，当eGFR30ml·min－1·(1.73m2)－1时则禁用。
(三)SGLT-2抑制剂
(1)降糖疗效：SGLT-2抑制剂降糖效果与二甲双胍相当，优于磺脲类药物及DPP-4抑制剂，降低HbA1C达0.5～1.0%。
(2)大血管并发症：SGLT-2抑制剂已被证实有明确的心血管保护作用。伴心血管疾病的糖尿病患者应用SGLT-2抑制剂治疗可以显著降低主要复合心血管事件终点发生率、全因死亡率和心衰住院风险。合并有心血管疾病或高危/极高危心血管风险的2型糖尿病患者中，可考虑SGLT-2抑制剂作为起始治疗的首选药物。在合并充血性心力衰竭(CHF)或有CHF高风险的2型糖尿病患者中，也建议首选SGLT-2抑制剂。
?极高危心血管风险：指合并有明确的心血管或者其他靶器官损伤〔蛋白尿，肾功能受损eGFR≥30ml·min－1·(1.73m2)－1，左心室肥厚，或糖尿病视网膜病变〕；抑或合并有3个或以上心血管危险因素(包括高龄，高血压，血脂异常，吸烟，肥胖)；
?高危心血管风险：指病程≥10年，不合并靶器官损伤，但合并任何一项其他心血管危险因素。
(3)微血管并发症：研究证实，SGLT-2抑制剂治疗使肾脏复合终点(包括进展至大量蛋白尿、肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡)风险显著下降。对于合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者，无论是否伴有心血管疾病，可以考虑应用SGLT-2抑制剂。
(四)GLP-1受体激动剂
(1)降糖疗效：与磺脲类、TZDs降糖药及甘精胰岛素相比，GLP-1受体激动剂具有更强或者相当的降低HbA1C的能力，但是其降体重效果明显优于以上其他药物。
(2)大血管并发症：LEADER、ELIXA和EXSCEL研究均显示，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽周制剂均被证实对心脑血管系统的安全性，不增加心衰住院风险，而利拉鲁肽更可使主要血管终点事件风险、心血管死亡风险显著降低。
(3)微血管并发症：LEADER研究显示，与安慰剂组相比，利拉鲁肽显著降低肾脏不良事件(新发大量蛋白尿、血清肌酐倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡)风险。但不推荐用于eGFR30ml·min－1·(1.73m2)－1患者。
3.3 2型糖尿病胰岛素治疗方案(图4)
▲图4胰岛素常规治疗路径
说明：
(1)2型糖尿病患者在改善生活方式和非胰岛素降糖药联合治疗的基础上，血糖仍未达标时，应尽早(3月)开始胰岛素治疗。对于HbA1C≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑实施短期(2周～3个月)胰岛素强化治疗。
(2)胰岛素治疗过程中应严密监测血糖，避免低血糖发生；同时应注意评估患者体重变化、是否合并脂肪肝等。
(3)血糖控制达标后，应根据胰岛功能及体重变化等及时调整治疗方案。
4 2型糖尿病合并其他危险因素的治疗
4.1 目的
糖尿病是心、脑血管疾病的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍。在病程较长、年龄较大且多个心血管危险因素的糖尿病患者中，单纯强化降糖并未有效降低心血管事件和死亡风险，对于合并多个心血管危险因素的2型糖尿病患者，强化降糖同时，还应积极降压、调脂、减重及控制动脉粥样硬化，以降低心血管事件和死亡风险。
4.2 具体治疗选择
4.2.1 高血压管理
(1)降压药物的选择应综合考虑疗效、器官保护、安全性和依从性等因素。
(2)首选降压药物：ACEI或ARB为首选药物。为达到血压有效控制，需联合使用其他降压药物如钙拮抗剂、小剂量利尿剂、β受体阻滞剂等，也可选用复合药物，如ARB＋噻嗪类利尿剂，对于合并肾功能损害的患者，需结合患者情况合理选用降压药物及调整降压靶点。
(3)应注意各类药物的禁忌证。
4.2.2 血脂异常的管理
(1)合并脂代谢异常患者，首选他汀类调脂药物，宜中效强度起始治疗(使LDL-C降幅30～50%)，根据调脂疗效和耐受情况调整剂量。
(2)LDL-C基线值较高且调脂标准治疗3月后，仍未降至目标值，可将LDL-C至少降低50%作为替代目标。
(3)对于高三酰甘油血症(TG≥5.7mmol/L)的患者，首先在生活方式干预的基础上启动TG治疗，首选贝特类(非诺贝特)，其他可选药物有鱼油、烟酸等。
(4)降脂药物的联合应用：
1)单药降脂不能达标时，则联合应用降脂药；
2)联合降脂通常以他汀类(低/中强度)与另一种作用机制不同的降脂药联合。据循证医学证据，联合药物选择优先级排顺如下：依折麦布贝特类鱼油(ε-3脂肪酸)。
(5)安全性监测指标：
1)严密监测肝肾功能、肌酸激酶及血脂水平、皮肤过敏反应及出血倾向等；
2)避免与葡萄柚(胡柚)等色彩鲜艳水果、陈皮、佛手和酒精等同服。
4.2.3 抗血小板治疗
(1)抗血小板治疗可用于糖尿病伴心血管高危人群，阿司匹林应用需考虑患者的高危因素、性别、年龄及出血风险分层管理。阿司匹林的合适剂量是75～mg/d。
(2)血小板二磷酸腺苷受体(P2Y12)拮抗剂应用指征：阿司匹林过敏者可应用氯吡格雷(75mg/d)作为二级预防。急性冠脉综合征(ACS)患者需要应用1种P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年。糖尿病合并心肌梗死史(1～3年前)患者，替格瑞洛加阿司匹林可以显著减低缺血性事件包括心血管病和冠心病死亡。
4.2.4 超重和肥胖的管理
应对糖尿病患者进行肥胖程度等相关代谢风险的全面评估：在收集病史、生活方式及家族史资料同时，完善血压、心率、BMI、体脂含量及分布(如颈围、腰围、臀围，内脏脂肪和皮下脂肪检测等)，肝肾功能血脂的测定。超重和肥胖管理首先要强调患者的生活方式改变，从均衡营养、合理运动，心理调整着手，饮食应选用地中海饮食，运动应达到有效、无损伤、心情愉快和持之以恒。鼓励多团队合作的中心化管理，提倡营养师、运动治疗师及糖尿病医师共同制定个体化的治疗方案。
(1)降糖药物减轻体重的作用由强到弱依次为：GLP-1受体激动剂-SGLT-2抑制剂-二甲双胍-α-糖苷酶抑制剂-DPP-4抑制剂。
(2)其他现有降糖药物有增加体重的可能性。
(3)部分体重控制不佳的2型糖尿病患者可考虑代谢手术治疗。
5 2型糖尿病合并慢性并发症的管理
糖尿病慢性并发症，包括大血管并发症、微血管并发症及周围神经病变等，是导致2型糖尿病患者截肢、终末期肾病和成人失明的主要原因，80%左右的糖尿病患者最终死于心血管事件，因此早期发现并及时治疗是糖尿病慢性并发症防治的重点。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等对患者进行血糖、血压及血脂综合治疗，在此基础上，针对各种不同慢性并发症采取相应的特殊诊疗措施。
5.1 糖尿病合并冠心病的MMC管理规范
冠状动脉粥样硬化性心脏病
筛查
1.对无症状患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病；
2.以下患者考虑筛查冠状动脉疾病：非典型性心脏症状(如无法解释的呼吸困难、胸部不适)；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、TIA、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常，包括病理性Q波、左室肥厚、QRS延长、ST段压低和病理性T波倒置。筛查方法有：静息状态下心电图(ECG)、踝肱指数(ABI)、负荷核素心肌显像及冠状动脉钙化评分。
随诊
确诊糖尿病后至少每年评估一次心血管病变的风险因素。
治疗
1.控制血糖，尽可能选用具有心血管保护循证医学证据的降糖药物；
2.已知冠心病的患者，排除禁忌后用阿司匹林和他汀治疗，并考虑使用ACEI以减少心血管事件的风险；
3.既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年；
4.病情稳定的CHF患者，如果eGFR30ml·min－1·(1.73m2)－1，可以应用二甲双胍。CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。
5.2 糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变MMC管理规范
糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变(LEAD)
筛查
1.对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。
(1)足部有无感觉异常及足部视诊有无皮肤颜色、温度异常；
(2)触诊足背动脉和胫后动脉搏动，评估ABI。
2.对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估。
随诊
伴有LEAD发病危险因素(如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者应该每年至少检查一次。
治疗
1.年龄50岁以上的糖尿病患者，尤其是合并多种心血管危险因素者，如无药物禁忌证，都应该抗血小板治疗。
2.有症状的LEAD患者，建议应用抗血小板药物、他汀类调脂药、ACEI及血管扩张药物；避免使用SGLT-2抑制剂。
3.在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术。
5.3 糖尿病肾病MMC管理规范
糖尿病肾病
筛查
1.建议所有新诊断2型糖尿病患者至少每年进行一次尿常规、白蛋白/肌酐比值(UACR)和血清肌酐(用于计算eGFR)；
2.建议5年以上T1DM病史的患者进行上述筛查。
随诊
1.所有患者需每年检查UACR、血清肌酐、血钾水平；
2.3～4期的患者需密切随访CKD相关的代谢紊乱，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢指标、甲状旁腺激素等；
3.应根据病情的严重程度确定患者的随访频率。
治疗
1.控制血糖，尽可能选用具有肾脏保护循证医学证据的降糖药物；
2.饮食疗法：以优质蛋白为主，限制至0.8g/kg/d，中晚期患者可适当补充α-酮酸；
3.透析治疗和移植：当eGFR60ml·min－1·(1.73m2)－1时，评估和处理CKD的潜在并发症；当eGFR30ml·min－1·(1.73m2)－1时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。
5.4 糖尿病视网膜病变MMC管理规范
糖尿病视网膜病变
筛查
免散瞳眼底检查
随诊
1.无糖尿病视网膜病变和轻度非增殖期视网膜病变患者推荐每年行一次免散瞳眼底检查；
2.中度非增殖期病变患者每3～6个月1次免散瞳眼底检查；
3.重度非增殖期病变患者每3个月1次免散瞳眼底检查。
治疗
1.轻中度的非增殖性糖网：抗氧化、改善微循环、活血化瘀类药物进行内科辅助治疗；
2.高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者，激光光凝治疗可以降低失明的危险；
3.*斑水肿是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗的指征；
4.皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和*斑水肿。
5.5 糖尿病周围神经病变MMC管理规范
糖尿病周围神经病变
筛查
神经传导速度检查、踝反射、温度觉、针刺痛觉、压力觉、震动觉
随诊
每年行神经传导速度的检查及相应的体格检查评估有无糖尿病神经病变和进展情况
治疗
1.营养神经(如弥可保、呋喃硫胺)、抗氧化应激(如硫辛酸)、改善微循环(如贝前列腺素钠)、改善代谢紊乱(如依帕司他)；
2.伴疼痛的糖尿病周围神经病变的对症处理可酌情采用以下方式联合治疗：止疼药、抗抑郁药(常用阿米替林或氟哌噻吨美利曲辛片)、镇静安定药(如卡马西平或加巴喷丁)、阿片类止疼药(如羟考酮、曲马多)、局部止疼治疗(如外用药膏或敷膜制剂)。
5.6 糖尿病足MMC管理规范
糖尿病足病
筛查
1.足部有无感觉异常及足部视诊有无皮肤颜色、温度异常；
2.神经评估：10g尼龙丝试验，检查轻触觉、足跟反射、震动觉、两点辨别觉等；
3.血管评估：触诊足背动脉和胫后动脉搏动；评估ABI。
随诊
1.所有糖尿病患者：每年一次；
2.足部感觉缺失者：每3个月；
3.足底有溃疡者：每1～3周1次。
治疗
1.药物治疗：扩血管、抗血小板、抗凝药物治疗；
2.手术干预治疗：严重缺血、药物治疗效果不理想的患者建议行血管重建术(包括下肢动脉腔内介入治疗、旁路移植、干细胞移植)；
3.糖尿病足病专科、血管外科、清创外科等多学科联合诊疗。
6 妊娠期糖尿病、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则
6.1 孕期糖尿病治疗规范
6.1.1 根据患者病史及75gOGTT明确妊娠期间的糖代谢异常分类，妊娠糖尿病(GDM)，妊娠显性糖尿病，孕前糖尿病。
6.1.2 孕前糖尿病管理：计划妊娠的糖尿病患者尽可能控制血糖接近正常，建议HbA1C6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1C7.0%。血压控制在/80mmHg以下；对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药；停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。慢性并发症需充分评估。
6.1.3 孕期糖尿病管理：空腹血糖5.3mmol/L、餐后1h血糖7.8mmol/L；餐后2h血糖6.7mmol/L。妊娠期高血压患者未发生器官损伤时，收缩压应控制在～mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg；并发器官功能损伤，收缩压则应控制在～mmHg，舒张压控制在80～89mmHg。降压过程力求平稳，切勿波动过大，血压不可低于/80mmHg，保证胎盘血流灌注。
6.1.4 生活方式改变是孕期糖尿病治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。
6.2 老年糖尿病治疗规范
6.2.1 综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，血脂、血压也是如此。根据患者健康状况分层为：健康(较长的预期寿命)，复杂/中等程度的健康(中等长度的预期寿命)，非常复杂/健康状况较差(有限的预期寿命)。其血糖控制目标分别为HbA1C7.5%，8.0%，8.5%。非常复杂/健康状况较差的患者血压目标可适度放宽至/90mmHg，需评估使用他汀类药物的获益决定调脂治疗；对于其他患者而言，血压仍需控制在/90mmHg以下，建议使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受。
6.2.2 老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全前提下的有效治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等选择合理、便利、可行的降糖药物。
二、MMC门诊与相关科室
及代谢中心1＋X患者转诊制度
1 MMC门诊与相关科室患者转诊制度
MMC与2型糖尿病并发症相关学科间应进行多学科协作，若经筛查发现2型糖尿病伴有严重并发症或合并症，应通过会诊和转诊方式输出到相关科室，定期追踪会诊和转诊结果，持续进行转诊后需要进行的代谢病相关治疗和随访。
2 代谢中心1＋X患者转诊制度
2.1 转诊原则和必备条件
转诊原则是以患者为中心，遵循规范化的转诊标准，双向转诊，分级诊疗。必备条件是社区中心与上级中心之间的信息化联通及同质化管理，使患者档案、诊疗计划、随访情况在上下级中心间互通，患者在不同级别MMC均得到标准化糖尿病管理服务。
2.2 转诊类型
择期转诊：血糖不平稳、但无高血糖急症者可择期由社区中心转至上级中心；血糖平稳、已确定治疗方案者可择期由上级中心转至社区中心随访。
急症转诊：糖尿病急性并发症、慢性并发症急性加重或其他原因导致生命体征不平稳者应紧急由社区中心向上级中心转诊。
转诊前处理：择期转诊者，转诊前应备齐病历资料；急症转诊者，应给予紧急对症处理维持生命体征，尽可能保证转诊过程的安全性。
2.3 双向转诊标准
2.3.1 社区中心向上级中心转诊的标准
(1)初次发现血糖异常，病因和分型不明确者；
(2)糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍；
(3)反复发生低血糖，或者血糖波动较大，社区处理困难者；
(4)已治疗患者经过两种及以上降糖药物治疗但血糖仍控制不佳，连续两次随访HbA1C≥8%；
(5)糖尿病慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者；
(6)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者；
(7)血压、血脂长期6个月及以上控制不佳；
(8)医生判医院处理的其他情况或疾病时。
2.3.2 上级中心向社区中心转诊的标准
血糖、血压和血脂均得到稳定控制，符合以下(1)和(2)：
(1)伴有糖尿病慢性并发症，已确定治疗方案并进行疗效评估，病情得到稳定控制，HbA1C8%；
(2)血压和血脂控制达标：①血压达标：/90mmHg；②血脂达标：LDL-C2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
2.4 分级诊疗中糖尿病患者筛查管理方法：
分级诊疗中糖尿病患者管理流程(图5)
▲图5糖尿病分级管理方法
三、MMC患者管理教育
糖尿病患者管理教育包括院内教育和院外教育两部分内容，其质量高低关乎整个社会糖尿病的防治工作成效。糖尿病防治知识的系统教育可促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能，接受糖尿病管理教育的患者，血糖控制优于未接受教育的患者。
1 院内教育
糖尿病院内管理教育可通过多种形式进行，除了每次随访就诊时医护人员针对患者血糖控制情况提供个体化的生活方式干预措施，也可以实行集体教育，如定时、定点开展大课堂式、小组式甚至是个体教育。
2 院外教育
目前MMC为专业机构医护人员进行糖尿病患者的院外管理提供了各种资源和条件。MMC院外管理软件包括医护人员使用的电脑端的MMC随访管理系统和移动端的医家APP，患者使用的MMC管家APP、MMC管家